Оценка дыхания
Оценка дыхания включает определение:
Частота дыхания в норме
Спонтанная вентиляция в норме требует минимальных усилий и заключается в спокойном дыхании с легким вдохом и пассивным выдохом. Частота дыхания в норме обратно пропорциональна возрасту. Она выше у новорожденных и уменьшается у младенцев и старших детей.
Таблица 1. Нормальная частота дыхания в зависимости от возраста [3].
Частота дыхания более 60 в минуту у детей любого возраста ненормальна. Это сигнал опасности.
Лучше всего подсчитывать частоту дыхания в начале осмотра, потому что обычно она увеличивается при беспокойстве и возбуждении. В условиях повышения метаболизма (например, возбуждение, беспокойство, физическая нагрузка, боль или лихорадка) частота дыхания выше по сравнению с нормой.
Определяйте частоту дыхания, удваивая количество экскурсий грудной клетки за 30 секунд. В норме спящие грудные дети могут делать паузы в дыхании, длящиеся 10 - 15 секунд. Подсчитывая число экскурсий грудной клетки менее чем за 30 секунд, можно неточно интерпретировать частоту дыхания. Определяйте частоту дыхания каждый раз при повторной оценке состояния для обнаружения изменений. Как альтернатива для непрерывного мониторинга дыхания может использоваться кардиореспираторный монитор.
Снижение частоты дыхания до более «нормальной» может указывать на улучшение состояния при сочетании с положительной динамикой уровня сознания, уменьшении работы дыхания и признаков кислородного голодания. Однако редкое или нерегулярное дыхание у ребенка с ухудшением уровня сознания часто указывает на ухудшение состояния.
Нарушения частоты дыхания
Нарушения частоты дыхания классифицируются как:
Тахипноэ
При тахипноэ частота дыхания выше, чем в норме для данного возраста. Часто это первый признак респираторного дистресса у младенцев. Тахипноэ может быть и физиологическим ответом на стресс.
При респираторном дистрессе тахипноэ сочетается с другими признаками увеличения респираторного усилия. Термин «тихое тахипноэ» используется, если нет признаков увеличения респираторного усилия (то есть отсутствует респираторный дистресс). Часто это состояние отражает попытку поддержать нормальное значение pH крови увеличением вентиляции, что приводит к снижению уровня углекислого газа в крови и повышению pH крови. К причинам «тихого тахипноэ» относятся такие внелегочные нарушения как:
Брадипноэ
При брадипноэ частота дыхания ниже, чем в норме для данного возраста. Часто дыхание бывает и медленным и нерегулярным. Возможные причины включают утомление, травму или инфекцию центральной нервной системы, гипотермию или прием лекарств, угнетающих дыхательный центр.
Брадипноэ или нерегулярное дыхание у тяжело больного ребенка - грозный симптом, часто предвещающий остановку дыхания.
Апноэ
Апноэ - это остановка дыхания в течение 20 секунд или менее, если сопровождается брадикардией, цианозом или бледностью. В зависимости от активности дыхательной мускулатуры выделяют 3 типа апноэ:
Респираторное усилие
Увеличение респираторного усилия отражает попытку ребенка улучшить оксигенацию, вентиляцию или то и другое. Наличие или отсутствие признаков увеличения респираторного усилия позволяет оценить тяжесть состояния и необходимость неотложной помощи. Признаки увеличения респираторного усилия включают:
К другим признакам увеличения респираторного усилия относятся удлинение вдоха или выдоха, дыхание ртом, хватание ртом воздуха и использование вспомогательной мускулатуры. Экспираторное хрюканье - это опасный симптом, который может указывать на респираторный дистресс или дыхательную недостаточность.
К увеличению респираторного усилия приводит повышение сопротивления движению воздуха (например, астма или бронхиолит) или снижение растяжимости легких (например, пневмония, отек легких, плевральный выпот). Также увеличение частоты дыхания и респираторного усилия может наблюдаться при таких внелегочных причинах тяжелого метаболического ацидоза как диабетический кетоацидоз, отравление салицилатами, врожденные дефекты метаболизма.
Раздувание крыльев носа
Раздувание крыльев носа - это расширение ноздрей при каждом вдохе. Расширение ноздрей максимально увеличивает поток воздуха во время дыхания. Раздувание крыльев носа чаще наблюдается у младенцев и детей младшего возраста. Обычно это признак респираторного дистресса.
Втяжения грудной клетки
Втяжения грудной клетки - это движение внутрь во время вдоха грудины или мягких тканей грудной стенки. Это указывает на использование ребенком мышц грудной стенки для усиления вдоха. Однако увеличение сопротивления дыхательных путей или снижение податливости легких ослабляет движение воздуха. Втяжения могут возникать в различных областях грудной клетки. Выраженность втяжений обычно соответствует степени затруднения при дыхании. В Таблице ниже указано местоположение втяжений грудной клетки в зависимости от степени обструкции дыхательных путей.
Втяжения грудной клетки в сочетании со свистящим дыханием или храпом на вдохе указывают на обструкцию верхних дыхательных путей. Втяжения в сочетании со свистящими звуками во \ время выдоха предполагают обструкцию нижних дыхательных путей (астма или бронхиолит), порождающую затруднение вдоха и выдоха. Втяжения в сочетании с «экспираторным хрюканьем» или затрудненным дыханием предполагают паренхиматозные заболевания легких. В тяжелых случаях втяжения грудной клетки могут также сопровождаться кивками головы или парадоксальным дыханием.
Кивки головой и парадоксальное дыхание
Эти признаки увеличения респираторного усилия требуют повышенного внимания. Кивки головой и
парадоксальное дыхание часто указывают на ухудшение состояния пациента.
Причиной парадоксального дыхания у большинства детей с нейромышечными заболеваниями является слабость мышц живота и грудной клетки. Движение слабых мышц живота и грудной клетки в значительной степени определяется более сильной диафрагмой.
Дыхательный объем
Дыхательный объем - это объем каждого вдоха. В норме дыхательный объем составляет приблизительно 5 - 7 миллилитров на килограмм массы тела и остается довольно постоянным в течение жизни. Дыхательный объем трудно измерить, если пациент не интубирован. Чтобы определить дыхательный объем клинически, необходимо:
Оценка экскурсии грудной клетки
Расширение грудной клетки во время вдоха должно быть симметричным. У одетого пациента при спокойном спонтанном дыхании расширение грудной клетки может быть незаметным, но должно легко определяться при снятии одежды. У здоровых младенцев экскурсия передней брюшной стенки может превышать торакальную. Снижение или асимметрия экскурсии грудной клетки может быть вызвана слабостью дыхательной мускулатуры, обструкцией дыхательных путей, ателектазом, пневмотораксом, гемотораксом, плевральным выпотом, скоплением мокроты или аспирацией инородного тела.
Выслушивание дыхательных шумов
Это важная часть обследования. Отметьте интенсивность и характер дыхательных шумов, особенно в периферических отделах легких. Области ниже подмышечных впадин - лучшее местоположение для выслушивания периферических отделов легких, поскольку в эти отдаленные области наименее вероятно проведение звуков из верхних дыхательных путей. В норме в периферических отделах легких во время вдоха выслушивается мягкий, тихий шум, возникающий одновременно с инспираторным усилием. Звук выдоха часто короткий и более тихий или может отсутствовать.
Также необходимо выслушать дыхательные шумы по передней и задней поверхности грудной клетки. Поскольку у младенцев и детей размеры грудной клетки небольшие, а грудная стенка тонкая, дыхательные шумы из одной половины грудной клетки легко проводятся и выслушиваются над другой. Дыхательные шумы также могут проводиться из верхних дыхательных путей.
Снижение экскурсии грудной клетки или ослабление дыхательных шумов часто возникают при слабости дыхательной мускулатуры. Ослабление дыхательных шумов в дистальных отделах \ легких у ребенка с нормальной или увеличенной работой дыхания предполагает обструкцию дыхательных путей или паренхиматозное заболевание легких. Отсутствие хрипов у ребенка с характерными для обструкции нижних дыхательных путей работой дыхания и кашлем указывает на снижение вентиляции, когда поток воздуха недостаточен, чтобы вызвать хрипы.
У детей, страдающих ожирением, трудно выслушать дыхание в дистальных отделах легких и можно пропустить выраженную патологию дыхательных путей.
Минутная вентиляция
Минутная вентиляция - это объем воздуха, вдыхаемого (или выдыхаемого) за одну минуту. Минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема и частоты дыхательных движений:
Минутная вентиляция = Дыхательный объем х Частота дыхания
Снижение минутной вентиляции (гиповентиляция) может возникать при:
Патологические дыхательные шумы
Патологические дыхательные шумы включают стридор, экспираторное хрюканье, бульканье, свистящее дыхание, крепитацию.
Стридор
Стридор - это грубый, обычно высокий шум, чаще выслушиваемый на вдохе. Может, однако, определяться как во время вдоха, так и на выдохе. Стридор - признак обструкции верхних дыхательных путей (экстраторакальной) и может указывать на критическую обструкцию, требующую немедленного вмешательства.
Известно много причин стридора, таких как обструкция дыхательных путей инородным телом и инфекция (например, круп). Врожденные пороки развития дыхательных путей (например, ларингомаляция) и приобретенные нарушения (например, опухоль или киста) также могут вызвать стридор. Другой причиной стридора является отек верхних дыхательных путей (например, аллергическая реакция или следствие медицинских манипуляций).
Экспираторное хрюканье
Экспираторное хрюканье - это обычно короткий, низкий звук, выслушиваемый во время выдоха. Иногда он ошибочно интерпретируется как слабый крик. Причиной «хрюканья» является выдох при частично закрытой голосовой щели. Хотя экспираторное хрюканье может выражать реакцию ребенка на боль или лихорадку, у младенцев и детей оно часто отражает стремление сохранить открытым просвет мелких бронхов и альвеол для оптимизации оксигенации и вентиляции.
Часто такой звук выслушивается при паренхиматозных заболеваниях легких, когда происходит спадание мелких дыхательных путей и альвеол. Появление экспираторного хрюканья может указывать на динамику процесса от респираторного дистресса к дыхательной недостаточности. Легочные причины появления экспираторного хрюканья включают пневмонию, ушиб легкого и острый респираторный дистресс-синдром. Экспираторное хрюканье выслушивается при таких кардиальных причинах отека легких как миокардит и застойная сердечная недостаточность. Также экспираторное хрюканье может быть симптомом патологического процесса в брюшной полости, сопровождающегося болью и ригидностью мышц брюшной стенки (например, кишечная непроходимость, перфорация полого органа, аппендицит или перитонит) [4].
В большинстве случаев, экспираторное хрюканье - это симптом тяжелого респираторного дистресса или дыхательной недостаточности при паренхиматозных заболеваниях легких. Необходимо как можно скорее идентифицировать и лечить его причину.
Бульканье (влажные крупнопузырчатые хрипы)
Бульканье - звук лопающихся пузырей, выслушиваемый во время вдоха или выдоха. Возникает вследствие обструкции верхних дыхательных путей секретом, рвотными массами или кровью.
Свистящее дыхание
Это высокий или низкий свист, чаще выслушиваемый во время выдоха и редко на вдохе. Свистящее дыхание указывает на более низкую (внутригрудную) обструкцию дыхательных путей и особенно характерно для обструкции мелких дыхательных путей при бронхиолите и астме. Длительно сохраняющееся свистящее дыхание предполагает наличие инородного тела или другую причину обструкции трахеи или верхних дыхательных путей.
Крепитация
Крепитация - это резкие потрескивающие звуки, выслушиваемые на вдохе. Крепитация может описываться как влажная или сухая. Влажная крепитация указывает на скопление жидкости в альвеолах, например при пневмонии. Сухую крепитацию можно описать как звук растирания пряди волос у уха. Сухая крепитация чаще выслушивается при образовании ателектазов (спадание мелких дыхательных путей) и при интерстициальных болезнях легких. Крепитация типична для пневмонии, отека легких и интерстициальных болезней легких.
Пульсоксиметрия
Методом пульсоксиметрии контролируется процентное насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом. Этот неинвазивный метод позволяет обнаружить снижение насыщения гемоглобина кислородом (гипоксемию) до появления у ребенка таких клинических признаков как цианоз или брадикардия.
Датчик пульсоксиметра фиксируется на пальце руки, ноги или мочке уха. Процентное насыщение гемоглобина кислородом выводится на дисплей, пульсацию сопровождают звуковые сигналы, также обычно указывается частота сердечных сокращений. Некоторые модели отображают характеристики пульсового сигнала в виде волны.
Насыщение гемоглобина кислородом более 94% при дыхании комнатным воздухом обычно свидетельствует об адекватной оксигенации. При снижении сатурации ниже этого уровня подумайте о назначении кислорода. Если у ребенка, получающего 100% кислород через нереверсивную маску, сатурация снижается ниже 90%, необходимы дополнительные вмешательства.
Интерпретация показателей пульсоксиметра
Необходимо сопоставлять данные пульсоксиметрии с результатами клинического обследования, особенно с частотой дыхания, респираторным усилием и уровнем сознания. Ценой увеличения частоты дыхания и респираторного усилия, нормальные показатели сатурации могут поддерживаться и при респираторном дистрессе, особенно если проводится кислородотерапия. Если пульсоксиметр и ЭКГ- монитор показывают разную частоту сердечных сокращений, данные сатурации кислородом ненадежны. Если пульсоксиметр не обнаруживает последовательных артериальных пульсаций, форма волны нерегулярная или низкоамплитудная, необходимо заподозрить снижение периферической перфузии у ребенка и что данные пульсоксиметрии могут быть недостоверны.
Пульсоксиметр не способен безошибочно идентифицировать метгемоглобин и насыщение гемоглобина угарным газом. Карбоксигемоглобин интерпретируется пульсоксиметром как оксигемоглобин, и показатель сатурации оказывается ложно завышенным. При повышении концентрации метгемоглобина выше 5%, показатель пульсоксиметрии будет 85% независимо от степени метгемоглобинемии. Если подозревается любое из этих условий, следует определять насыщение гемоглобина кислородом с помощью ко-оксиметра.
Важно признать, что пульсоксиметрия показывает только насыщение гемоглобина кислородом. При этом не определяется содержание кислорода в крови или доставка кислорода к тканям. Например, у ребенка с тяжелой анемией сатурация может составить 100%, однако доставка кислорода может быть низкой.
Если частота сердечных сокращений, определяемая пульсоксиметром, не совпадает с частотой пальпируемого пульса или частотой сердечных сокращений на ЭКГ-мониторе, то показатели сатурации кислорода ненадежны. При этом отображается нерегулярная или низкоамплитудная пульсовая волна. Если пульсоксиметр не обнаруживает последовательных артериальных пульсаций, необходимо заподозрить снижение периферической перфузии.
Оценка дыхания включает определение:
- Частоты дыхания
- Респираторного усилия
- Дыхательного объёма
- Характера шумов в дыхательных путях и легких
- SpO2 (проведение пульсоксиметрии)
Частота дыхания в норме
Спонтанная вентиляция в норме требует минимальных усилий и заключается в спокойном дыхании с легким вдохом и пассивным выдохом. Частота дыхания в норме обратно пропорциональна возрасту. Она выше у новорожденных и уменьшается у младенцев и старших детей.
Таблица 1. Нормальная частота дыхания в зависимости от возраста [3].
|
Возраст в годах |
Частота в минуту |
|
lt;1 года |
30 - 60 |
|
1 - 3 |
24 - 40 |
|
4 - 5 |
22 - 34 |
|
6 - 12 |
18 - 30 |
|
13 - 18 |
12 - 16 |
Частота дыхания более 60 в минуту у детей любого возраста ненормальна. Это сигнал опасности.
Лучше всего подсчитывать частоту дыхания в начале осмотра, потому что обычно она увеличивается при беспокойстве и возбуждении. В условиях повышения метаболизма (например, возбуждение, беспокойство, физическая нагрузка, боль или лихорадка) частота дыхания выше по сравнению с нормой.
Определяйте частоту дыхания, удваивая количество экскурсий грудной клетки за 30 секунд. В норме спящие грудные дети могут делать паузы в дыхании, длящиеся 10 - 15 секунд. Подсчитывая число экскурсий грудной клетки менее чем за 30 секунд, можно неточно интерпретировать частоту дыхания. Определяйте частоту дыхания каждый раз при повторной оценке состояния для обнаружения изменений. Как альтернатива для непрерывного мониторинга дыхания может использоваться кардиореспираторный монитор.
Снижение частоты дыхания до более «нормальной» может указывать на улучшение состояния при сочетании с положительной динамикой уровня сознания, уменьшении работы дыхания и признаков кислородного голодания. Однако редкое или нерегулярное дыхание у ребенка с ухудшением уровня сознания часто указывает на ухудшение состояния.
Нарушения частоты дыхания
Нарушения частоты дыхания классифицируются как:
- Тахипноэ
- Брадипноэ
- Апноэ
Тахипноэ
При тахипноэ частота дыхания выше, чем в норме для данного возраста. Часто это первый признак респираторного дистресса у младенцев. Тахипноэ может быть и физиологическим ответом на стресс.
При респираторном дистрессе тахипноэ сочетается с другими признаками увеличения респираторного усилия. Термин «тихое тахипноэ» используется, если нет признаков увеличения респираторного усилия (то есть отсутствует респираторный дистресс). Часто это состояние отражает попытку поддержать нормальное значение pH крови увеличением вентиляции, что приводит к снижению уровня углекислого газа в крови и повышению pH крови. К причинам «тихого тахипноэ» относятся такие внелегочные нарушения как:
- Высокая температура
- Боль
- Умеренный метаболический ацидоз, ассоциированный с дегидратацией
- Сепсис (при отсутствии пневмонии)
Брадипноэ
При брадипноэ частота дыхания ниже, чем в норме для данного возраста. Часто дыхание бывает и медленным и нерегулярным. Возможные причины включают утомление, травму или инфекцию центральной нервной системы, гипотермию или прием лекарств, угнетающих дыхательный центр.
Брадипноэ или нерегулярное дыхание у тяжело больного ребенка - грозный симптом, часто предвещающий остановку дыхания.
Апноэ
Апноэ - это остановка дыхания в течение 20 секунд или менее, если сопровождается брадикардией, цианозом или бледностью. В зависимости от активности дыхательной мускулатуры выделяют 3 типа апноэ:
- Центральное апноэ характеризуется отсутствием дыхательных движений, обычно возникает при аномалиях или угнетении головного или спинного мозга (отсутствуют попытки вдоха).
- Обструктивное апноэ характеризуется активностью дыхательной мускулатуры при отсутствии потока воздуха (имеется обструкция дыхательных путей)
- Смешанное апноэ - это комбинация признаков центрального и обструктивного апноэ.
Респираторное усилие
Увеличение респираторного усилия отражает попытку ребенка улучшить оксигенацию, вентиляцию или то и другое. Наличие или отсутствие признаков увеличения респираторного усилия позволяет оценить тяжесть состояния и необходимость неотложной помощи. Признаки увеличения респираторного усилия включают:
- Раздувание крыльев носа
- Втяжения грудной клетки
- Кивки головой или парадоксальное дыхание
К другим признакам увеличения респираторного усилия относятся удлинение вдоха или выдоха, дыхание ртом, хватание ртом воздуха и использование вспомогательной мускулатуры. Экспираторное хрюканье - это опасный симптом, который может указывать на респираторный дистресс или дыхательную недостаточность.
К увеличению респираторного усилия приводит повышение сопротивления движению воздуха (например, астма или бронхиолит) или снижение растяжимости легких (например, пневмония, отек легких, плевральный выпот). Также увеличение частоты дыхания и респираторного усилия может наблюдаться при таких внелегочных причинах тяжелого метаболического ацидоза как диабетический кетоацидоз, отравление салицилатами, врожденные дефекты метаболизма.
Раздувание крыльев носа
Раздувание крыльев носа - это расширение ноздрей при каждом вдохе. Расширение ноздрей максимально увеличивает поток воздуха во время дыхания. Раздувание крыльев носа чаще наблюдается у младенцев и детей младшего возраста. Обычно это признак респираторного дистресса.
Втяжения грудной клетки
Втяжения грудной клетки - это движение внутрь во время вдоха грудины или мягких тканей грудной стенки. Это указывает на использование ребенком мышц грудной стенки для усиления вдоха. Однако увеличение сопротивления дыхательных путей или снижение податливости легких ослабляет движение воздуха. Втяжения могут возникать в различных областях грудной клетки. Выраженность втяжений обычно соответствует степени затруднения при дыхании. В Таблице ниже указано местоположение втяжений грудной клетки в зависимости от степени обструкции дыхательных путей.
|
Обструкция дыхательных путей |
Описание |
|
От легкой до средней степени |
Втяжение подреберий |
|
Втяжение живота ниже грудины |
|
|
Втяжение межреберных промежутков |
|
|
Тяжелая (может включать втяжения, описанные для легкой и средней степени) |
Втяжение надключичной области |
|
Втяжение яремной ямки |
|
|
Втяжение грудины по направлению к позвоночнику |
Втяжения грудной клетки в сочетании со свистящим дыханием или храпом на вдохе указывают на обструкцию верхних дыхательных путей. Втяжения в сочетании со свистящими звуками во \ время выдоха предполагают обструкцию нижних дыхательных путей (астма или бронхиолит), порождающую затруднение вдоха и выдоха. Втяжения в сочетании с «экспираторным хрюканьем» или затрудненным дыханием предполагают паренхиматозные заболевания легких. В тяжелых случаях втяжения грудной клетки могут также сопровождаться кивками головы или парадоксальным дыханием.
Кивки головой и парадоксальное дыхание
Эти признаки увеличения респираторного усилия требуют повышенного внимания. Кивки головой и
парадоксальное дыхание часто указывают на ухудшение состояния пациента.
- Кивки головой - это использование шейной мускулатуры для облегчения дыхания. Ребенок приподнимает подбородок и вытягивает шею во время вдоха и опускает подбородок во время выдоха. Чаще кивки головой встречаются у младенцев и могут быть признаком дыхательной недостаточности.
- При парадоксальном дыхании (брюшном дыхании) во время вдоха грудная клетка опускается, а брюшная полость расширяется. Во время выдоха наоборот - грудная клетка расширяется, а живот втягивается вовнутрь. Парадоксальное дыхание обычно указывает на обструкцию верхних дыхательных путей, но может также наблюдаться при выраженной обструкции нижних дыхательных путей, паренхиматозных заболеваниях легких и при нарушении регуляции дыхания. Парадоксальное дыхание характерно для младенцев и для детей с нейромышечными нарушениями. При этом вентиляция неэффективна и быстро развивается истощение.
Причиной парадоксального дыхания у большинства детей с нейромышечными заболеваниями является слабость мышц живота и грудной клетки. Движение слабых мышц живота и грудной клетки в значительной степени определяется более сильной диафрагмой.
Дыхательный объем
Дыхательный объем - это объем каждого вдоха. В норме дыхательный объем составляет приблизительно 5 - 7 миллилитров на килограмм массы тела и остается довольно постоянным в течение жизни. Дыхательный объем трудно измерить, если пациент не интубирован. Чтобы определить дыхательный объем клинически, необходимо:
- Оценить экскурсию грудной клетки
- Провести аускультацию
Оценка экскурсии грудной клетки
Расширение грудной клетки во время вдоха должно быть симметричным. У одетого пациента при спокойном спонтанном дыхании расширение грудной клетки может быть незаметным, но должно легко определяться при снятии одежды. У здоровых младенцев экскурсия передней брюшной стенки может превышать торакальную. Снижение или асимметрия экскурсии грудной клетки может быть вызвана слабостью дыхательной мускулатуры, обструкцией дыхательных путей, ателектазом, пневмотораксом, гемотораксом, плевральным выпотом, скоплением мокроты или аспирацией инородного тела.
Выслушивание дыхательных шумов
Это важная часть обследования. Отметьте интенсивность и характер дыхательных шумов, особенно в периферических отделах легких. Области ниже подмышечных впадин - лучшее местоположение для выслушивания периферических отделов легких, поскольку в эти отдаленные области наименее вероятно проведение звуков из верхних дыхательных путей. В норме в периферических отделах легких во время вдоха выслушивается мягкий, тихий шум, возникающий одновременно с инспираторным усилием. Звук выдоха часто короткий и более тихий или может отсутствовать.
Также необходимо выслушать дыхательные шумы по передней и задней поверхности грудной клетки. Поскольку у младенцев и детей размеры грудной клетки небольшие, а грудная стенка тонкая, дыхательные шумы из одной половины грудной клетки легко проводятся и выслушиваются над другой. Дыхательные шумы также могут проводиться из верхних дыхательных путей.
Снижение экскурсии грудной клетки или ослабление дыхательных шумов часто возникают при слабости дыхательной мускулатуры. Ослабление дыхательных шумов в дистальных отделах \ легких у ребенка с нормальной или увеличенной работой дыхания предполагает обструкцию дыхательных путей или паренхиматозное заболевание легких. Отсутствие хрипов у ребенка с характерными для обструкции нижних дыхательных путей работой дыхания и кашлем указывает на снижение вентиляции, когда поток воздуха недостаточен, чтобы вызвать хрипы.
У детей, страдающих ожирением, трудно выслушать дыхание в дистальных отделах легких и можно пропустить выраженную патологию дыхательных путей.
Минутная вентиляция
Минутная вентиляция - это объем воздуха, вдыхаемого (или выдыхаемого) за одну минуту. Минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема и частоты дыхательных движений:
Минутная вентиляция = Дыхательный объем х Частота дыхания
Снижение минутной вентиляции (гиповентиляция) может возникать при:
- Снижении частоты дыхания
- Уменьшении дыхательного объема (поверхностное дыхание, повышенное сопротивление дыхательных путей, снижение эластичности легких)
- Учащении дыхания (если дыхательный объем при этом достаточно мал)
Патологические дыхательные шумы
Патологические дыхательные шумы включают стридор, экспираторное хрюканье, бульканье, свистящее дыхание, крепитацию.
Стридор
Стридор - это грубый, обычно высокий шум, чаще выслушиваемый на вдохе. Может, однако, определяться как во время вдоха, так и на выдохе. Стридор - признак обструкции верхних дыхательных путей (экстраторакальной) и может указывать на критическую обструкцию, требующую немедленного вмешательства.
Известно много причин стридора, таких как обструкция дыхательных путей инородным телом и инфекция (например, круп). Врожденные пороки развития дыхательных путей (например, ларингомаляция) и приобретенные нарушения (например, опухоль или киста) также могут вызвать стридор. Другой причиной стридора является отек верхних дыхательных путей (например, аллергическая реакция или следствие медицинских манипуляций).
Экспираторное хрюканье
Экспираторное хрюканье - это обычно короткий, низкий звук, выслушиваемый во время выдоха. Иногда он ошибочно интерпретируется как слабый крик. Причиной «хрюканья» является выдох при частично закрытой голосовой щели. Хотя экспираторное хрюканье может выражать реакцию ребенка на боль или лихорадку, у младенцев и детей оно часто отражает стремление сохранить открытым просвет мелких бронхов и альвеол для оптимизации оксигенации и вентиляции.
Часто такой звук выслушивается при паренхиматозных заболеваниях легких, когда происходит спадание мелких дыхательных путей и альвеол. Появление экспираторного хрюканья может указывать на динамику процесса от респираторного дистресса к дыхательной недостаточности. Легочные причины появления экспираторного хрюканья включают пневмонию, ушиб легкого и острый респираторный дистресс-синдром. Экспираторное хрюканье выслушивается при таких кардиальных причинах отека легких как миокардит и застойная сердечная недостаточность. Также экспираторное хрюканье может быть симптомом патологического процесса в брюшной полости, сопровождающегося болью и ригидностью мышц брюшной стенки (например, кишечная непроходимость, перфорация полого органа, аппендицит или перитонит) [4].
В большинстве случаев, экспираторное хрюканье - это симптом тяжелого респираторного дистресса или дыхательной недостаточности при паренхиматозных заболеваниях легких. Необходимо как можно скорее идентифицировать и лечить его причину.
Бульканье (влажные крупнопузырчатые хрипы)
Бульканье - звук лопающихся пузырей, выслушиваемый во время вдоха или выдоха. Возникает вследствие обструкции верхних дыхательных путей секретом, рвотными массами или кровью.
Свистящее дыхание
Это высокий или низкий свист, чаще выслушиваемый во время выдоха и редко на вдохе. Свистящее дыхание указывает на более низкую (внутригрудную) обструкцию дыхательных путей и особенно характерно для обструкции мелких дыхательных путей при бронхиолите и астме. Длительно сохраняющееся свистящее дыхание предполагает наличие инородного тела или другую причину обструкции трахеи или верхних дыхательных путей.
Крепитация
Крепитация - это резкие потрескивающие звуки, выслушиваемые на вдохе. Крепитация может описываться как влажная или сухая. Влажная крепитация указывает на скопление жидкости в альвеолах, например при пневмонии. Сухую крепитацию можно описать как звук растирания пряди волос у уха. Сухая крепитация чаще выслушивается при образовании ателектазов (спадание мелких дыхательных путей) и при интерстициальных болезнях легких. Крепитация типична для пневмонии, отека легких и интерстициальных болезней легких.
Пульсоксиметрия
Методом пульсоксиметрии контролируется процентное насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом. Этот неинвазивный метод позволяет обнаружить снижение насыщения гемоглобина кислородом (гипоксемию) до появления у ребенка таких клинических признаков как цианоз или брадикардия.
Датчик пульсоксиметра фиксируется на пальце руки, ноги или мочке уха. Процентное насыщение гемоглобина кислородом выводится на дисплей, пульсацию сопровождают звуковые сигналы, также обычно указывается частота сердечных сокращений. Некоторые модели отображают характеристики пульсового сигнала в виде волны.
Насыщение гемоглобина кислородом более 94% при дыхании комнатным воздухом обычно свидетельствует об адекватной оксигенации. При снижении сатурации ниже этого уровня подумайте о назначении кислорода. Если у ребенка, получающего 100% кислород через нереверсивную маску, сатурация снижается ниже 90%, необходимы дополнительные вмешательства.
Интерпретация показателей пульсоксиметра
Необходимо сопоставлять данные пульсоксиметрии с результатами клинического обследования, особенно с частотой дыхания, респираторным усилием и уровнем сознания. Ценой увеличения частоты дыхания и респираторного усилия, нормальные показатели сатурации могут поддерживаться и при респираторном дистрессе, особенно если проводится кислородотерапия. Если пульсоксиметр и ЭКГ- монитор показывают разную частоту сердечных сокращений, данные сатурации кислородом ненадежны. Если пульсоксиметр не обнаруживает последовательных артериальных пульсаций, форма волны нерегулярная или низкоамплитудная, необходимо заподозрить снижение периферической перфузии у ребенка и что данные пульсоксиметрии могут быть недостоверны.
Пульсоксиметр не способен безошибочно идентифицировать метгемоглобин и насыщение гемоглобина угарным газом. Карбоксигемоглобин интерпретируется пульсоксиметром как оксигемоглобин, и показатель сатурации оказывается ложно завышенным. При повышении концентрации метгемоглобина выше 5%, показатель пульсоксиметрии будет 85% независимо от степени метгемоглобинемии. Если подозревается любое из этих условий, следует определять насыщение гемоглобина кислородом с помощью ко-оксиметра.
Важно признать, что пульсоксиметрия показывает только насыщение гемоглобина кислородом. При этом не определяется содержание кислорода в крови или доставка кислорода к тканям. Например, у ребенка с тяжелой анемией сатурация может составить 100%, однако доставка кислорода может быть низкой.
Если частота сердечных сокращений, определяемая пульсоксиметром, не совпадает с частотой пальпируемого пульса или частотой сердечных сокращений на ЭКГ-мониторе, то показатели сатурации кислорода ненадежны. При этом отображается нерегулярная или низкоамплитудная пульсовая волна. Если пульсоксиметр не обнаруживает последовательных артериальных пульсаций, необходимо заподозрить снижение периферической перфузии.