Оценка кровообращения
Исследование кровообращения состоит из оценки функции как сердечно-сосудистой системы, так и органов-мишеней.
При исследовании функции сердечно-сосудистой системы оцениваются:
При исследовании функции органов-мишеней оцениваются:
Исследование функции сердечно-сосудистой системы
Цвет и температура кожи
Кожные покровы туловища и конечностей должны иметь нормальные цвет и температуру. Слизистые оболочки, ногтевые ложа, ладони рук и подошвы стоп должны быть розовыми.
При ухудшении перфузии первыми обычно страдают кисти и стопы. Они могут стать прохладными, бледными, темноватыми или пятнистыми. При ухудшении состояния эти изменения распространяются на кожу туловища и конечностей.
Оценивая цвет и температуру кожных покровов ребенка, учитывайте температуру окружающей среды. В прохладной внешней обстановке, периферическая вазоконстрикция может обусловить мраморность или бледность, снижение температуры кожи и замедление заполнения капилляров, особенно в конечностях, несмотря на нормальную функцию сердечно-сосудистой
Для оценки температуры кожи используйте тыльную поверхность своей кисти. Тыльная сторона кисти более чувствительна к температурным изменениям чем ладонная, имеющая более толстую кожу. Проведите тыльной стороной кисти вдоль конечности, чтобы установить, есть ли место, где температура кожи изменяется от прохладной к теплой. Контролируйте местоположение демаркационной линии между теплой и прохладной кожей время от времени, чтобы определить реакцию ребенка на терапию. При улучшении состояния ребенка демаркационная линия должна смещаться к периферии.
Частота сердечных сокращений: Норма
Частота сердечных сокращений должна соответствовать возрасту ребенка, уровню активности и клиническому состоянию (Таблица 2). Отметим широкий диапазон частоты сердечных сокращений в норме, и что он может изменяться во сне и у юных спортсменов.
Таблица 2. Нормальная частота сердечных сокращений (в минуту) в зависимости от возраста. С изменениями из Hazinski [3] и Gillette [6].
Для определения частоты сердечных сокращений проверьте частоту пульса, выслушайте грудную клетку или используйте монитор (ЭКГ - монитор или пульсоксиметр). По возможности подключите систему мониторинга ЭКГ в трех отведениях.
Частота сердечных сокращений: Патология
Отклонение частоты сердечных сокращений от нормы обозначается как тахикардия или как брадикардия. См. Главу 6: Диагностика и лечение брадиаритмий и тахиаритмий для получения дополнительной информации.
Тахикардия
При тахикардии частота сердечных сокращений в покое выше, чем в норме для ребенка данного возраста. Тахикардия - частая неспецифическая реакция, возникающая при различных состояниях. Тахикардия часто определяется у детей с тяжелым заболеванием или травмой. Для того чтобы различить синусовую тахикардию и первичное нарушение сердечного ритма, изучите анамнез, клиническое состояние и ЭКГ.
Брадикардия
При брадикардии частота сердечных сокращений ниже, чем в норме для ребенка данного возраста. Брадикардия является вариантом нормы у спортсменов, но может быть тревожным признаком и указывать на приближение остановки сердца. Гипоксия - самая частая причина брадикардии у детей. Если у ребенка с брадикардией отмечается снижение уровня сознания или другие признаки недостаточной перфузии, необходимо немедленно поддержать вентиляцию и обеспечить оксигенацию. Если ребенок с брадикардией в ясном сознании, рассмотрите другие причины снижения частоты сердечных сокращений, такие как блокада сердца или передозировка лекарственных средств.
Сердечный ритм
В норме сердечный ритм регулярный, с небольшими колебаниями частоты. При проверке частоты сердечных сокращений, отслеживайте пульсовые колебания с ненормальной структурой. Наряду с брадикардией и тахикардией, выявление сердечных сокращений с ненормальной структурой может классифицироваться как аритмия.
У здоровых детей частота сердечных сокращений может изменяться в течение дыхательного цикла, увеличиваясь на вдохе и уменьшаясь во время выдоха. Это состояние называют % синусовой аритмией. Вы должны определить, есть ли у ребенка аритмия, не связанная с дыханием. Причиной нерегулярного ритма могут быть такие нарушения как предсердные или желудочковые экстрасистолы, или перемежающаяся сердечная блокада.
Артериальное давление
Для точного измерения артериального давления необходимо использовать манжету долженствующего размера. По существующим рекомендациям надуваемая камера внутри манжеты должна закрывать 80% окружности плеча в средней трети у взрослых и 100% у детей младше 13 лет [7]. Манжета для измерения давления должна занимать 50 - 75% длины плеча (расстояния от подмышечной впадины до локтевой ямки).
Нормальное артериальное давление
В таблице 3 указаны нормальные значения артериального давления в зависимости от возраста. В таблице приведены нормальные значения от 33 до 66 процентиля и от 5 до 95 процентиля для систолического и диастолического артериального давления в зависимости от пола и возраста для детей до 1 года; для детей в возрасте 1 год и старше указаны значения 50-го процентиля. Как и частота сердечных сокращений, нормальные значения артериального давления изменяются в широком диапазоне.
Таблица 3. Нормальное артериальное давление у детей в зависимости от возраста.
Значения артериального давления взяты из следующих источников: новорожденные, дети от 1 до 6 месяцев [8]; дети от 1 до 7 лет, подростки [9].
Гипотензия
Гипотензия определяется следующими границами систолического АД:
Таблица 4. Определение гипотензии по систолическому АД в зависимости от возраста.
Отметим, что порог гипотензии приближается к 5-му процентилю возрастного систолического АД и совпадает, таким образом, с нормальными значениями артериального давления у 5% здоровых детей. Падение систолического АД на 10 mm Hg от исходного требует быстрого и последовательного выявления других симптомов шока. Кроме того, помните, что данные пороговые значения определены для детей в состоянии покоя. При стрессе, травме артериальное давление у детей, как правило, повышается. Находясь в нижнем диапазоне нормальных значений, артериальное давление может не соответствовать тяжести заболевания ребенка.
Гипотензия у детей развивается в стадии шока, когда истощаются физиологические механизмы компенсации (например, тахикардия и вазоконстрикция). Гипотензия при кровотечении, как считается, развивается после острой потери 20 - 25% объема циркулирующей крови. Гипотензия ¦ может быть признаком септического шока, когда неконтролируемая вазодилатация превалирует над потерей внутрисосудистого объема. У пациента с гипотензией и тахикардией при дальнейшем ухудшении состояния может развиться брадикардия, являющаяся угрожающим признаком. Для предотвращения остановки сердца необходимо агрессивное восполнение объема жидкости, наряду с обеспечением проходимости дыхательных путей и вентиляции.
Пульс
Определение пульса является важным компонентом оценки системной перфузии у ребенка с заболеванием или травмой. Пальпируется как центральный, так и периферический пульс. Пульсация центральных сосудов, благодаря их большему диаметру и близости к сердцу, обычно более сильная, чем периферических. При вазоконстрикции, ассоциированной с шоком, различие качественных характеристик центрального и периферического пульса возрастает. У здоровых младенцев и детей (кроме детей с ожирением и при низкой температуре окружающей среды) вы должны легко определить пульс на следующих сосудах:
Центральный пульс:
Периферический пульс:
При шоке снижение сердечного выброса ведет к поэтапному падению системной перфузии. Снижение перфузии начинается с конечностей, проявляясь потерей периферического пульса. Далее нарушения распространяются к центру, при этом возможно ослабление центрального пульса. Низкая температура окружающей среды может вызвать вазоконстрикцию и несоответствие между центральным и периферическим пульсом. Центральный пульс, однако, должен остаться сильным.
У детей с аритмиями (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия) может встречаться колебание величины пульса от удара к удару. Колебание величины пульса во время дыхательного цикла (парадоксальный пульс) встречается у детей с тяжелой астмой и тампонадой перикарда. При проведении вспомогательной вентиляции с положительным
давлением снижение величины пульса во время вдоха может указывать на гиповолемию.
Время заполнения капилляров
Заполнение капилляров отражает перфузию кожи и может указывать на патологическое изменение сердечного выброса. Время заполнения капилляров, это время, необходимое для повторного заполнения кровью тканей, побледневших после надавливания. Нормальное время заполнения капилляров составляет менее 2 секунд.
Для оценки времени заполнения капилляров, поднимите конечность немного выше уровня сердца. Этот прием облегчит исследование артериолярного заполнения капилляров. Исследование лучше проводить в нейтральном температурном окружении (т. е. при комнатной температуре).
Частыми причинами вялого, замедленного, продолжительного заполнения капилляров (время заполнения gt;2 секунд) являются дегидратация, шок и гипотермия.
Нормальное время заполнения капилляров не исключает наличие шока. У детей в состоянии «теплого» шока время заполнения капилляров может быть превосходным (т. е. lt;2 секунд).
Перфузия органов-мишеней
Головной мозг
Клинические признаки, отражающие состояние перфузии головного мозга - важные индикаторы функции кровообращения у ребенка с заболеванием или травмой. Эти признаки включают уровень сознания, мышечный тонус, реакция зрачков. Симптомы неадекватной доставки кислорода к мозгу коррелируют с тяжестью и продолжительностью церебральной гипоксии.
Внезапная и тяжелая церебральная гипоксия проявляется следующими симптомами:
При постепенном развитии церебральной гипоксии могут наблюдаться другие симптомы. Они могут быть слабо выраженными и лучше выявляются при повторных обследованиях в течение долгого времени:
К изменению неврологического статуса может приводить не только церебральная гипоксия. Некоторые медикаменты и метаболические состояния (например, повышение уровня аммиака) ^ или увеличение внутричерепного давления могут вызывать неврологическую симптоматику.
; Неврологический статус ребенка может быть охарактеризован с использованием шкалы AVPU (Alert - в ясном сознании, Voice - реагирует на голос, Painful - реагирует на боль, Unresponsive - без сознания) и оценки реакции зрачков. AVPU - шкала оценки реакции и реакция зрачков обсуждаются в разделе «неврологическое обследование».
Кожа
Цвет кожи (так же как температура кожи и время заполнения капилляров) отражает как периферическую перфузию, так и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Длительный мониторинг цвета и температуры кожных покровов, времени заполнения капилляров позволяет оценить реакцию ребенка на лечение.
Обратите внимание на появление и распространение петехий и пурпуры, фиолетовых небледнеющих участков, появляющихся в результате кровотечения из капилляров и мелких сосудов. Петехии выглядят как очень маленькие точки и указывают на низкий уровень тромбоцитов. Пурпура - это крупные пятна, которые могут появляться при септическом шоке.
Появление бедности, мраморности, цианоза может свидетельствовать о неадекватной доставке кислорода к тканям.
Бледность
Бледность - это снижение интенсивности окраски кожи или слизистых оболочек. К причинам бледности относятся:
Бледность не обязательно является признаком заболевания; ее причиной может быть недостаток солнечного света или наследственные факторы. Бледность имеет большее клиническое значение, если у ребенка бледные губы, слизистая оболочка полости рта, конъюнктива, подошвы и стопы. Бледность труднее обнаружить у детей с темной кожей. Толстая кожа и особенности васкуляризации подкожной клетчатки также могут затруднить обнаружение бледности. Часто на ненормальный цвет кожи ребенка указывают члены семьи. Центральная бледность (т. е. губ и слизистых оболочек) - важный признак анемии или недостаточной перфузии.
Мраморность
Мраморность - это неравномерное или неоднородное изменение окраски кожных покровов. Неравномерность окраски кожи может быть следствием изменения количества меланина. Однако причиной мраморности могут быть такие состояния как гипоксемия, гиповолемия и шок. При этом происходит интенсивное сужение кровеносных сосудов и как результат - неравномерный приток оксигенированной крови к коже и даже цианоз некоторых участков.
Цианоз
Цианоз - темно-голубой цвет кожи и слизистых оболочек. Кровь, насыщенная кислородом - яркокрасная, тогда как при снижении содержания кислорода кровь становится темной, синевато-красной. Важно местоположение цианоза (периферический или центральный).
Периферический цианоз (т. е. проявляющийся на руках и ногах) может быть вызван снижением доставки кислорода к тканям. Его можно наблюдать при таких состояниях как шок, застойная сердечная недостаточность, поражение периферических сосудов, или при состояниях, вызывающих венозный застой.
При центральном цианозе отмечается синеватая окраска губ и слизистых оболочек. Как правило, цианоз не проявляется пока концентрация восстановленного гемоглобина (не связанного с кислородом) не составит, по крайней мере, 50 г/л. Степень насыщения гемоглобина кислородом, при которой появится цианоз, зависит от концентрации гемоглобина у пациента. Например, у ребенка с концентрацией гемоглобина 160 г/л, цианоз появится при насыщении гемоглобина кислородом приблизительно 70% (т. е. содержание восстановленного гемоглобина - 30%, или 48 г/л). При низкой концентрации гемоглобина (например, 80 г/л), для проявления цианоза степень насыщения кислородом артериальной крови должна быть очень мала (в данном случае менее 40%). Таким образом, цианоз может обнаруживаться при более умеренной гипоксемии у ребенка с врожденным пороком сердца синего типа и полицитемией, но может не проявиться при существенной гипоксемии у ребенка с анемией.
Причинами центрального цианоза служат все механизмы развития гипоксемии:
Цианоз может быть более заметен на слизистых оболочках и ногтевых ложах, особенно у детей с более темной кожей. Он может также проявиться на ступнях, носу и ушах. Поскольку уровень гемоглобина может значительно изменяться (например, анемия, полицитемия), у детей с разным уровнем гемоглобина цианоз проявится при разной степени насыщения кислородом.
Акроцианоз - это синюшное окрашивание кистей и стоп. Как правило, это наблюдается у здоровых новорожденных. В отличие от центрального цианоза, акроцианоз у грудных детей обычно не связан с гипоксемией.
Почечная перфузия
Нормальный диурез обычно является признаком адекватной перфузии почек. Количество выделяемой в норме мочи изменяется с возрастом. Нормальные показатели диуреза у младенцев, детей и подростков следующие:
Начальный диурез после установки мочевого катетера - это количество мочи, содержащееся в мочевом пузыре на момент катетеризации. Последующие измерения отражают текущую продукцию мочи.
Снижение диуреза в отсутствие установленного заболевания почек - типичный признак гиповолемии. Если причиной низкого диуреза является гиповолемический шок, продукция мочи должна улучшиться после адекватного восстановления объема жидкости.
В больших концентрациях глюкоза действует как осмотический диуретик, вызывая увеличение продукции мочи и глюкозурию. Содержание глюкозы в крови легко определить, используя экспресс-метод.
Исследование кровообращения состоит из оценки функции как сердечно-сосудистой системы, так и органов-мишеней.
При исследовании функции сердечно-сосудистой системы оцениваются:
- Цвет и температура кожи
- Частота сердечных сокращений
- Сердечный ритм
- Артериальное давление
- Пульс (периферический и центральный)
- Время заполнения капилляров
При исследовании функции органов-мишеней оцениваются:
- Перфузия головного мозга (психический статус)
- Перфузия кожи
- Почечная перфузия (диурез)
Исследование функции сердечно-сосудистой системы
Цвет и температура кожи
Кожные покровы туловища и конечностей должны иметь нормальные цвет и температуру. Слизистые оболочки, ногтевые ложа, ладони рук и подошвы стоп должны быть розовыми.
При ухудшении перфузии первыми обычно страдают кисти и стопы. Они могут стать прохладными, бледными, темноватыми или пятнистыми. При ухудшении состояния эти изменения распространяются на кожу туловища и конечностей.
Оценивая цвет и температуру кожных покровов ребенка, учитывайте температуру окружающей среды. В прохладной внешней обстановке, периферическая вазоконстрикция может обусловить мраморность или бледность, снижение температуры кожи и замедление заполнения капилляров, особенно в конечностях, несмотря на нормальную функцию сердечно-сосудистой
Для оценки температуры кожи используйте тыльную поверхность своей кисти. Тыльная сторона кисти более чувствительна к температурным изменениям чем ладонная, имеющая более толстую кожу. Проведите тыльной стороной кисти вдоль конечности, чтобы установить, есть ли место, где температура кожи изменяется от прохладной к теплой. Контролируйте местоположение демаркационной линии между теплой и прохладной кожей время от времени, чтобы определить реакцию ребенка на терапию. При улучшении состояния ребенка демаркационная линия должна смещаться к периферии.
Частота сердечных сокращений: Норма
Частота сердечных сокращений должна соответствовать возрасту ребенка, уровню активности и клиническому состоянию (Таблица 2). Отметим широкий диапазон частоты сердечных сокращений в норме, и что он может изменяться во сне и у юных спортсменов.
Таблица 2. Нормальная частота сердечных сокращений (в минуту) в зависимости от возраста. С изменениями из Hazinski [3] и Gillette [6].
|
Возраст |
Бодрствование |
Среднее значение |
Сон |
|
С рождения до 3 месяцев |
85 - 205 |
140 |
80 - 160 |
|
3 месяца - 2 года |
100 - 190 |
130 |
75 - 160 |
|
2 года - 10 лет |
60 - 140 |
80 |
60 - 90 |
|
Старше 10 лет |
60 - 100 |
75 |
50 - 90 |
Для определения частоты сердечных сокращений проверьте частоту пульса, выслушайте грудную клетку или используйте монитор (ЭКГ - монитор или пульсоксиметр). По возможности подключите систему мониторинга ЭКГ в трех отведениях.
Частота сердечных сокращений: Патология
Отклонение частоты сердечных сокращений от нормы обозначается как тахикардия или как брадикардия. См. Главу 6: Диагностика и лечение брадиаритмий и тахиаритмий для получения дополнительной информации.
Тахикардия
При тахикардии частота сердечных сокращений в покое выше, чем в норме для ребенка данного возраста. Тахикардия - частая неспецифическая реакция, возникающая при различных состояниях. Тахикардия часто определяется у детей с тяжелым заболеванием или травмой. Для того чтобы различить синусовую тахикардию и первичное нарушение сердечного ритма, изучите анамнез, клиническое состояние и ЭКГ.
Брадикардия
При брадикардии частота сердечных сокращений ниже, чем в норме для ребенка данного возраста. Брадикардия является вариантом нормы у спортсменов, но может быть тревожным признаком и указывать на приближение остановки сердца. Гипоксия - самая частая причина брадикардии у детей. Если у ребенка с брадикардией отмечается снижение уровня сознания или другие признаки недостаточной перфузии, необходимо немедленно поддержать вентиляцию и обеспечить оксигенацию. Если ребенок с брадикардией в ясном сознании, рассмотрите другие причины снижения частоты сердечных сокращений, такие как блокада сердца или передозировка лекарственных средств.
Сердечный ритм
В норме сердечный ритм регулярный, с небольшими колебаниями частоты. При проверке частоты сердечных сокращений, отслеживайте пульсовые колебания с ненормальной структурой. Наряду с брадикардией и тахикардией, выявление сердечных сокращений с ненормальной структурой может классифицироваться как аритмия.
У здоровых детей частота сердечных сокращений может изменяться в течение дыхательного цикла, увеличиваясь на вдохе и уменьшаясь во время выдоха. Это состояние называют % синусовой аритмией. Вы должны определить, есть ли у ребенка аритмия, не связанная с дыханием. Причиной нерегулярного ритма могут быть такие нарушения как предсердные или желудочковые экстрасистолы, или перемежающаяся сердечная блокада.
Артериальное давление
Для точного измерения артериального давления необходимо использовать манжету долженствующего размера. По существующим рекомендациям надуваемая камера внутри манжеты должна закрывать 80% окружности плеча в средней трети у взрослых и 100% у детей младше 13 лет [7]. Манжета для измерения давления должна занимать 50 - 75% длины плеча (расстояния от подмышечной впадины до локтевой ямки).
Нормальное артериальное давление
В таблице 3 указаны нормальные значения артериального давления в зависимости от возраста. В таблице приведены нормальные значения от 33 до 66 процентиля и от 5 до 95 процентиля для систолического и диастолического артериального давления в зависимости от пола и возраста для детей до 1 года; для детей в возрасте 1 год и старше указаны значения 50-го процентиля. Как и частота сердечных сокращений, нормальные значения артериального давления изменяются в широком диапазоне.
Таблица 3. Нормальное артериальное давление у детей в зависимости от возраста.
|
Возраст |
Систолическое АД (mm Hg) |
Диастолическое АД (mm Hg) |
||
|
Девочки |
Мальчики |
Девочки |
Мальчики |
|
|
Новорожденный (первый день) |
60 - 76 |
60 - 74 |
31 - 45 |
30 - 44 |
|
Новорожденный (четвертый день) |
67 - 83 |
68 - 84 |
37 - 53 |
35 - 53 |
|
1 месяц |
73 - 91 |
74 - 94 |
36 - 56 |
37 - 55 |
|
3 месяца |
78 - 100 |
81 - 103 |
44 - 64 |
45 - 65 |
|
6 месяцев |
82 - 102 |
87 - 105 |
46 - 66 |
48 - 68 |
|
1 год |
68 - 104 |
67 - 103 |
22 - 60 |
20 - 58 |
|
2 года |
71 - 105 |
70 - 106 |
27 - 65 |
25 - 63 |
|
7 лет |
79 - 113 |
79 - 115 |
39 - 77 |
38 - 78 |
|
Подростки (15 лет) |
93 - 127 |
95 - 131 |
47 - 85 |
45 - 85 |
Значения артериального давления взяты из следующих источников: новорожденные, дети от 1 до 6 месяцев [8]; дети от 1 до 7 лет, подростки [9].
Гипотензия
Гипотензия определяется следующими границами систолического АД:
Таблица 4. Определение гипотензии по систолическому АД в зависимости от возраста.
|
Возраст |
Систолическое АД (mm Hg) |
|
Новорожденный (0 - 28 дней) |
lt; 60 |
|
1 - 12 месяцев |
lt; 70 |
|
1 - 10 лет (5-й процентиль АД) |
lt; 70 + (возраст в годах * 2) |
|
Старше 10 лет |
lt; 90 |
Отметим, что порог гипотензии приближается к 5-му процентилю возрастного систолического АД и совпадает, таким образом, с нормальными значениями артериального давления у 5% здоровых детей. Падение систолического АД на 10 mm Hg от исходного требует быстрого и последовательного выявления других симптомов шока. Кроме того, помните, что данные пороговые значения определены для детей в состоянии покоя. При стрессе, травме артериальное давление у детей, как правило, повышается. Находясь в нижнем диапазоне нормальных значений, артериальное давление может не соответствовать тяжести заболевания ребенка.
Гипотензия у детей развивается в стадии шока, когда истощаются физиологические механизмы компенсации (например, тахикардия и вазоконстрикция). Гипотензия при кровотечении, как считается, развивается после острой потери 20 - 25% объема циркулирующей крови. Гипотензия ¦ может быть признаком септического шока, когда неконтролируемая вазодилатация превалирует над потерей внутрисосудистого объема. У пациента с гипотензией и тахикардией при дальнейшем ухудшении состояния может развиться брадикардия, являющаяся угрожающим признаком. Для предотвращения остановки сердца необходимо агрессивное восполнение объема жидкости, наряду с обеспечением проходимости дыхательных путей и вентиляции.
Пульс
Определение пульса является важным компонентом оценки системной перфузии у ребенка с заболеванием или травмой. Пальпируется как центральный, так и периферический пульс. Пульсация центральных сосудов, благодаря их большему диаметру и близости к сердцу, обычно более сильная, чем периферических. При вазоконстрикции, ассоциированной с шоком, различие качественных характеристик центрального и периферического пульса возрастает. У здоровых младенцев и детей (кроме детей с ожирением и при низкой температуре окружающей среды) вы должны легко определить пульс на следующих сосудах:
Центральный пульс:
- Arteria femoralis
- Arteria carotis communis (у старших детей)
- Arteria axillaris
Периферический пульс:
- Arteria brachialis
- Arteria radialis
- Arteria dorsalis pedis
- Arteria tibialis posterior
При шоке снижение сердечного выброса ведет к поэтапному падению системной перфузии. Снижение перфузии начинается с конечностей, проявляясь потерей периферического пульса. Далее нарушения распространяются к центру, при этом возможно ослабление центрального пульса. Низкая температура окружающей среды может вызвать вазоконстрикцию и несоответствие между центральным и периферическим пульсом. Центральный пульс, однако, должен остаться сильным.
У детей с аритмиями (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия) может встречаться колебание величины пульса от удара к удару. Колебание величины пульса во время дыхательного цикла (парадоксальный пульс) встречается у детей с тяжелой астмой и тампонадой перикарда. При проведении вспомогательной вентиляции с положительным
давлением снижение величины пульса во время вдоха может указывать на гиповолемию.
Время заполнения капилляров
Заполнение капилляров отражает перфузию кожи и может указывать на патологическое изменение сердечного выброса. Время заполнения капилляров, это время, необходимое для повторного заполнения кровью тканей, побледневших после надавливания. Нормальное время заполнения капилляров составляет менее 2 секунд.
Для оценки времени заполнения капилляров, поднимите конечность немного выше уровня сердца. Этот прием облегчит исследование артериолярного заполнения капилляров. Исследование лучше проводить в нейтральном температурном окружении (т. е. при комнатной температуре).
Частыми причинами вялого, замедленного, продолжительного заполнения капилляров (время заполнения gt;2 секунд) являются дегидратация, шок и гипотермия.
Нормальное время заполнения капилляров не исключает наличие шока. У детей в состоянии «теплого» шока время заполнения капилляров может быть превосходным (т. е. lt;2 секунд).
Перфузия органов-мишеней
Головной мозг
Клинические признаки, отражающие состояние перфузии головного мозга - важные индикаторы функции кровообращения у ребенка с заболеванием или травмой. Эти признаки включают уровень сознания, мышечный тонус, реакция зрачков. Симптомы неадекватной доставки кислорода к мозгу коррелируют с тяжестью и продолжительностью церебральной гипоксии.
Внезапная и тяжелая церебральная гипоксия проявляется следующими симптомами:
- Потеря мышечного тонуса
- Генерализованные судорожные припадки
- Расширение зрачков
- Отсутствие сознания
При постепенном развитии церебральной гипоксии могут наблюдаться другие симптомы. Они могут быть слабо выраженными и лучше выявляются при повторных обследованиях в течение долгого времени:
- Спутанность, помрачение сознания
- Раздражительность
- Летаргия
- Возбуждение, чередующееся с летаргией
К изменению неврологического статуса может приводить не только церебральная гипоксия. Некоторые медикаменты и метаболические состояния (например, повышение уровня аммиака) ^ или увеличение внутричерепного давления могут вызывать неврологическую симптоматику.
; Неврологический статус ребенка может быть охарактеризован с использованием шкалы AVPU (Alert - в ясном сознании, Voice - реагирует на голос, Painful - реагирует на боль, Unresponsive - без сознания) и оценки реакции зрачков. AVPU - шкала оценки реакции и реакция зрачков обсуждаются в разделе «неврологическое обследование».
Кожа
Цвет кожи (так же как температура кожи и время заполнения капилляров) отражает как периферическую перфузию, так и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Длительный мониторинг цвета и температуры кожных покровов, времени заполнения капилляров позволяет оценить реакцию ребенка на лечение.
Обратите внимание на появление и распространение петехий и пурпуры, фиолетовых небледнеющих участков, появляющихся в результате кровотечения из капилляров и мелких сосудов. Петехии выглядят как очень маленькие точки и указывают на низкий уровень тромбоцитов. Пурпура - это крупные пятна, которые могут появляться при септическом шоке.
Появление бедности, мраморности, цианоза может свидетельствовать о неадекватной доставке кислорода к тканям.
Бледность
Бледность - это снижение интенсивности окраски кожи или слизистых оболочек. К причинам бледности относятся:
- Снижение кровотока в сосудах кожи (воздействие холода, стресс, гиповолемический шок)
- Снижение числа эритроцитов (анемия)
- Снижение пигментации кожи
Бледность не обязательно является признаком заболевания; ее причиной может быть недостаток солнечного света или наследственные факторы. Бледность имеет большее клиническое значение, если у ребенка бледные губы, слизистая оболочка полости рта, конъюнктива, подошвы и стопы. Бледность труднее обнаружить у детей с темной кожей. Толстая кожа и особенности васкуляризации подкожной клетчатки также могут затруднить обнаружение бледности. Часто на ненормальный цвет кожи ребенка указывают члены семьи. Центральная бледность (т. е. губ и слизистых оболочек) - важный признак анемии или недостаточной перфузии.
Мраморность
Мраморность - это неравномерное или неоднородное изменение окраски кожных покровов. Неравномерность окраски кожи может быть следствием изменения количества меланина. Однако причиной мраморности могут быть такие состояния как гипоксемия, гиповолемия и шок. При этом происходит интенсивное сужение кровеносных сосудов и как результат - неравномерный приток оксигенированной крови к коже и даже цианоз некоторых участков.
Цианоз
Цианоз - темно-голубой цвет кожи и слизистых оболочек. Кровь, насыщенная кислородом - яркокрасная, тогда как при снижении содержания кислорода кровь становится темной, синевато-красной. Важно местоположение цианоза (периферический или центральный).
Периферический цианоз (т. е. проявляющийся на руках и ногах) может быть вызван снижением доставки кислорода к тканям. Его можно наблюдать при таких состояниях как шок, застойная сердечная недостаточность, поражение периферических сосудов, или при состояниях, вызывающих венозный застой.
При центральном цианозе отмечается синеватая окраска губ и слизистых оболочек. Как правило, цианоз не проявляется пока концентрация восстановленного гемоглобина (не связанного с кислородом) не составит, по крайней мере, 50 г/л. Степень насыщения гемоглобина кислородом, при которой появится цианоз, зависит от концентрации гемоглобина у пациента. Например, у ребенка с концентрацией гемоглобина 160 г/л, цианоз появится при насыщении гемоглобина кислородом приблизительно 70% (т. е. содержание восстановленного гемоглобина - 30%, или 48 г/л). При низкой концентрации гемоглобина (например, 80 г/л), для проявления цианоза степень насыщения кислородом артериальной крови должна быть очень мала (в данном случае менее 40%). Таким образом, цианоз может обнаруживаться при более умеренной гипоксемии у ребенка с врожденным пороком сердца синего типа и полицитемией, но может не проявиться при существенной гипоксемии у ребенка с анемией.
Причинами центрального цианоза служат все механизмы развития гипоксемии:
- Снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (например, на высоте)
- Альвеолярная гиповентиляция (например, при травме головного мозга, передозировке лекарственных средств)
- Нарушение диффузии (например, при пневмонии)
- Несоответствие вентиляции и перфузии, V/Q (например, при астме, бронхиолите, остром респираторном дистресс-синдроме)
- Внутрисердечное шунтирование (например, при врожденном пороке сердца синего типа)
Цианоз может быть более заметен на слизистых оболочках и ногтевых ложах, особенно у детей с более темной кожей. Он может также проявиться на ступнях, носу и ушах. Поскольку уровень гемоглобина может значительно изменяться (например, анемия, полицитемия), у детей с разным уровнем гемоглобина цианоз проявится при разной степени насыщения кислородом.
Акроцианоз - это синюшное окрашивание кистей и стоп. Как правило, это наблюдается у здоровых новорожденных. В отличие от центрального цианоза, акроцианоз у грудных детей обычно не связан с гипоксемией.
Почечная перфузия
Нормальный диурез обычно является признаком адекватной перфузии почек. Количество выделяемой в норме мочи изменяется с возрастом. Нормальные показатели диуреза у младенцев, детей и подростков следующие:
|
Возраст |
Нормальный диурез |
|
Младенцы и дети младшего возраста |
1,5 - 2 мл/кг/час |
|
Дети старшего возраста и подростки |
1 мл/кг/час |
Начальный диурез после установки мочевого катетера - это количество мочи, содержащееся в мочевом пузыре на момент катетеризации. Последующие измерения отражают текущую продукцию мочи.
Снижение диуреза в отсутствие установленного заболевания почек - типичный признак гиповолемии. Если причиной низкого диуреза является гиповолемический шок, продукция мочи должна улучшиться после адекватного восстановления объема жидкости.
В больших концентрациях глюкоза действует как осмотический диуретик, вызывая увеличение продукции мочи и глюкозурию. Содержание глюкозы в крови легко определить, используя экспресс-метод.