В последние годы в практику трансфузионной терапии педиатрических больных наряду с традиционными методами компонентной гемотерапии начинают внедряться сравнительно новые для детской практики методы — лечебный плаз- мацитаферез (плазмаферез или плазмообмен, цитаферез), а также массивные обменные трансфузии крови, внутриматочные трансфузии.
Если у взрослых лечебный плазмаферез применяется, по данным Nusbach- ег J. (1981), более чем при 100 клинических состояниях и число сообщений о новых показаниях к подобному лечению постоянно увеличивается, то в педиатрической практике метод афереза применяется еще нечасто в основном из-за технических причин: затрудненный сосудистый доступ, отсутствие специальной аппаратуры для использования в детской практике, специфика детского организма, не позволяющая экстраполировать опыт, накопленный при лечении различных заболеваний у взрослых, в педиатрию.
Одна из главных проблем, ограничивающих пока использование плазмафереза у детей, — сосудистый доступ. Периферические вены у детей, исключая подростков, редко бывают пригодны для введения иглы и/или катетера достаточного калибра для поддержания минимально необходимого объема и скорости кровотока (20—40 мл/мин) — нужны специальные альтернативные подходы. Kevy S. и Fosburg М. (1990), имеющие опыт проведения более 2000 плазмообменов у детей в возрасте от 11 мес до 18 лет, предлагают два подхода для проведения длительного лечебного афереза: специальный шунт для детей старшего возраста и катетеризация центральных вен для детей младшего возраста. В последнем случае используются двойные катетеры, обычно применяемые для кратковременного диализа, которые вводятся через кожу в подключичную или бедренную вену. Для возврата обычно используются иглы калибра 16—19 или ангиокатетеры. Если предполагаются повторные процедуры — предпочтительнее хирургический доступ (Kevy S., 1984). Однако даже кратковременная катетеризация у детей связана с риском осложнений — стафилококковая инфекция, свертывание крови и др. Для предупреждения инфицирования при шунтировании и катетеризации авторы рекомендуют использовать метициллин, а для предупреждения свертывания крови — назначение больным аспирина, дипиридамола и введение в катетер гепарина каждые 8—12 часов: подросткам — 1000 ЕД, детям школьного возраста — 750 ЕД, детям до 1 года — 300 ЕД.
Важная проблема лечебного плазмафереза — поддержание постоянного объема крови в процессе афереза. Последнее достигается использованием мембранных систем с малым объемом заполнения (170 мл) и минимальной скоростью кровотока (40 мл/мин). К сожалению, вся имеющаяся аппаратура предназначена для проведения афереза у взрослых, и необходима специальная ее адаптация при использовании в детской практике. У маленьких детей используют поэтому центрифужную систему. Автоматические методы афереза с использованием фракционаторов крови с непрерывным или прерывистым током чаще используются у подростков (KemoffZ., Botha М, 1977; Klein Н., 1982).
У детей младшего возраста весом менее 25—30 кг автоматическому обмену часто препятствует малый размер сосудов и, в случае прерывистого тока — слишком большой объем экстракорпоральной системы. Это обстоятельство особенно важно у детей с очень низким начальным гематокритом. Поэтому у маленьких детей плазмообмен обычно выполняется неавтоматическими методами.
Экстракорпоральный объем аппарата для афереза представляет обычно значительную часть объема крови ребенка. Так как аппарат обычно заполняется солевым раствором, гематокрит ребенка должен поддерживаться на уровне, соответствующем объему его крови. Маленькие дети и тяжело больные плохо переносят изменения объема. Для того чтобы предупредить колебания гемато- крита, аппарат заполняется эритроцитной массой, разведенной солевым раствором до Ш, равного или большего, чем у больного с анемией. Возврат крови из аппарата после окончания процедуры осуществляется только если экстракорпоральный объем составляет 10—12% объема крови ребенка, а также у детей с гемодинамической нестабильностью и анемией (Fosburg М. et al., 1986).
К числу серьезных проблем при лечебном плазмаферезе у детей относятся также гипотермия, поддержание электролитного баланса и оптимальная комбинация замещающих жидкостей. Вместе с тем, недавнее исследование транс- фузионных реакций показало меньшую их частоту у детей по сравнению со взрослыми (повторные трансфузии, беременности) в связи с меньшей предварительной их сенсибилизацией чужеродными антигенами.
У подростков со стабильной гемодинамикой и нормальным коагуляционным статусом режим введения антикоагулянтов во время афереза соответствует рекомендациям фирмы, поставляющей аппаратуру. У маленьких детей и больных с коагуляционными нарушениями доза антикоагулянта может быть модифицирована. Как правило, для первичной антикоагуляции используется гепарин — один или в комбинации с цитратом в соотношении 1:25 — 1:30 (Kevy S., Fosburg М., 1990).
Доза гепарина зависит от исходного (начального) времени свертывания крови (норма — 90 с). Начинают с дозы от 40—60 ед/кг и вводят ее со скоростью 10— 40 ед/мин. Время свертывания поддерживают в течение всей процедуры на уровне 150—180 с.
Цитратная интоксикация — наиболее частое осложнение лечебного плазмафереза у детей (Fosburg М. et al., 1986), особенно у больных в состоянии шока, при почечной и печеночной недостаточности. Симптомокомплекс цит- ратной интоксикации у детей проявляется острой болью в животе, рвотой (или без нее), бледностью кожных покровов, брадикардией, гипотонией. У тяжелых больных гипотония может быть первым признаком цитратной интоксикации, именно о ней следует думать, пока не установлена другая причина.
Идеальный замещающий раствор должен иметь электролитный состав и белковоонкотическое давление, равные или выше таковых, чем в удаляемой плазме.
У больных с острой анемией и у маленьких детей аппарат заполняется эритроцитами с солевым раствором. Свежезамороженная плазма (СЗП) используется при лечении гемолитико-уремического синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, коагулопатии, при хронической почечной недостаточности (Kasprisin D., Luban N., 1987). Раствор 5%-ного альбумина — средство выбора при аферезе у детей, так как он не передает вирусные инфекции, не содержит цитрата, не вызывает аллергических реакций и, при необходимости, может использоваться в сочетании с электролитами.
Объем обмениваемой плазмы варьирует в разных лечебных центрах и у разных больных. Существует два разных подхода. Поскольку эффективность обмена наибольшая в начале процедуры, некоторые исследователи ограничиваются одним объемом плазмы за процедуру, повторяя затем ее 3—5 раз (через день), до наступления клинической ремиссии. Другие исследователи предпочитают более интенсивный обмен — до трех объемов плазмы, стараясь удалить как можно больше патологического субстрата за одну процедуру. Так, Kevy S. et al. (1984) показали, что у маленьких детей с острым заболеванием можно выполнять многократный объемный плазмообмен без осложнений как в стационарных условиях, так и амбулаторно. Важно при этом поддержание у ребенка постоянного объема крови и ее электролитного состава, использование мембранных систем с малым объемом заполнения (170 мл), проведение плаз- мообмена с минимальной скоростью кровотока (40 мл/мин). При первом подходе меньше опасность осложнений, но требуется повторять процедуру у одного и того же больного. Второй подход позволяет добиться большей редукции патологических компонентов плазмы за процедуру, что важно у крайне тяжелых больных.
В педиатрии практически невозможно накопление данных на достаточно большом клиническом материале и проведение рандомизированных контролированных исследований. В связи с этим о лечебной эффективности плазмафереза приходится судить по отдельным клиническим наблюдениям. В опубликованном обзоре литературы (Kevy S. et al., 1984) сообщается о 80 лечебных плазмаферезах у детей до 15-летнего возраста, в том числе 74 плазмообмена.
Значительным опытом применения лечебного плазмафереза в педиатрии располагают Kevy S. и Fosburg М., которые в результате своих многолетних наблюдений пришли к следующему выводу: если плазмаферез показан, отказываться от него по соображениям технического порядка (малый размер пациента и его сосудов) или сопутствующих терапевтических или хирургических проблем не следует. Трудно перечислить все заболевания, при которых описан положительный эффект от применения лечебного плазмафереза. Приведем перечень заболеваний, при которых обычно успешно применяли интенсивный плазмообмен в комбинации с традиционными методами лечения (кортикостероиды и/или цитостатики).
Из числа приведенных в литературе примеров использования лечебного плазмообмена в педиатрической практике отметим лишь те, которые лучше всего документированы или дают наиболее обнадеживающие результаты. Эти примеры иллюстрируют конкретные показания к плазмообмену, его методику и лечебную эффективность.