Период новорожденное™ (от рождения до 4 месяцев жизни) является между тем уникальным объектом для изучения и развития клинической трансфузиологии.
Хотя трансфузионные потребности новорожденных составляют сравнительно небольшую долю рутинной нагрузки банков крови, следует иметь в виду, что физиологаческие особенности развития и адаптации ребенка в первые месяцы жизни, специфика патологаи этого возрастного периода определяют гораздо большую потребность новорожденных в компонентной терапии, чем у детей других возрастных групп. Это касается прежде всего маловесных недоношенных новорожденных, для которых трансфузионная терапия является средством спасения жизни. По данным Ю.И. Барашнева и Л.П. Сухановой (1993), смертность маловесных новорожденных с массой 2500 г в 40 раз превышает таковую доношенных, а для новорожденных с массой тела менее 1500 г риск летального исхода в неонатальном периоде в 200 раз выше, чем у доношенных.
Чем ниже масса тела при рождении, тем выше процент различных осложнений в постнатальном периоде. Поэтому основное внимание неонатологов и трансфузиологов сосредоточено на маловесных детях. Более 26% новорожденных с первых минут жизни нуждаются в интенсивной, в том числе трансфузи- онной терапии (Ю.И. Барашнев и соавт., 1993, 1994).
Наметившаяся в последнее время в трансфузионной медицине общая тенденция к снижению использования гемотрансфузий во взрослой практике в связи с распространением СПИДа, не коснулась неонатальной трансфузиологии. Здесь, к сожалению, наблюдается другая тенденция, весьма тревожная, — опасность вирусного заражения из-за увеличения контактов с большим числом доноров (Sacher R. et al., 1990). Вместе с тем, малый объем крови новорожденного, нарушение функций органов, особенно у родившихся раньше срока (недоношенных) детей, трудности сосудистого доступа уменьшают резерв безопасности трансфузий в этот период и требуют прежде всего специальных знаний, опыта и методических подходов; использования иных критериев оценки необходимости и эффективности трансфузий, расчета оптимальных доз и частоты гемотрансфузий; специальных показаний и противопоказаний к компонентной терапии и тщательного взвешивания соотношения «успех/риск» при использовании любого компонента крови.
Отличия трансфузий у новорожденных от таковых у взрослых определяются:
  • физиологическими особенностями развития плода;
  • незрелостью иммунной системы новорожденного;
  • более высоким числом трансфузий, которые получает каждый новорожденный, и, соответственно, большим числом контактов с донорами и риском передаваемых с кровью инфекций.

Анализ данных литературы показывает, что решение о применении гемотрансфузии у новорожденного должно основываться поэтому прежде всего на оценке клинического статуса ребенка, его веса при рождении, особенностей перинатального развития и родов, а также учета уникальной физиологии этой популяции больных и физиологической нормы витальных показателей — пульса (PS), артериального давления (АД), частоты дыхания (ЧД), уровней гемоглобина (НЬ) и гематокрита (Ш) и, желательно, — объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).
У нормально развивающегося доношенного ребенка PS = 120 уд/мин (колебания от 160 до 180 уд/мин), АД = 90/60 мм рт.ст. (пределы колебаний — от 80/40 до 115/65 мм рт.ст.).
В период внутриутробной жизни гемопоэтическая система плода хорошо адаптирована к низкому внутриматочному напряжению кислорода в крови. Высокий процент фетального гемоглобина (HbF) с высоким сродством к кислороду позволяет поддерживать хорошую оксигенацию тканей за счет материнских эритроцитов. Новорожденные сразу после рождения имеют высокую концентрацию гемоглобина (средний уровень НЬ у доношенных 170—190 г/л) с преобладанием HbF, составляющего 53—95% (Oski F., Naiman J., 1982). Высокая концентрация HbF затрудняет высвобождение кислорода на тканевом уровне и нередко ведет к гипоксии, особенно у недоношенных новорожденных, концентрация гемоглобина в крови которых при рождении ниже, но процент фетального гемоглобина выше. К 1-й неделе жизни концентрация НЬ у новорожденных приближается к таковой в пуповинной крови — около 190 г/л; после чего начинает снижаться, к 6—9-недельному возрасту — почти до 110 г/л, а у недоношенных новорожденных концентрация НЬ может падать до 70— 80 г/л и остается сниженной в течение 1—3 месяцев жизни (Hume Н., 1989). На скорость снижения уровня НЬ заметно влияет срок беременности к моменту родов. Срок жизни эритроцитов у новорожденных, особенно недоношенных, короче (45—75 дней), чем у взрослых. Это так называемая «физиологическая анемия новорожденных», связанная со снижением уровня эритропоэтина и подавлением эритропоэза в результате улучшения снабжения тканей кислородом при замещении HbF на НЬА (гемоглобин взрослого). Это физиологическое снижение концентрации гемоглобина обычно хорошо переносится доношенными и недоношенными новорожденными со стабильным клиническим статусом и обычно не требует трансфузионного лечения, пока концентрация НЬ не снижается до 70 г/л с появлением клинических признаков анемии или таких осложнений, как нарушение сердечно-легочной функции (Stockman J., 1986).
Точный смысл термина «признаки анемии» у новорожденных вызывает споры. Большинство неонатологов включают сюда учащенное дыхание, диспноэ или апноэ, тахикардию, сниженный тургор кожи и плохую прибавку в весе при отсутствии других причин.
Новорожденные хуже, чем взрослые компенсируют гиповолемию — на 10%-ное снижение объема крови они реагируют уменьшением ударного объема левого желудочка без увеличения частоты сердечных сокращений; повышается резистентность периферических сосудов, что при сниженном сердечном выбросе ведет к плохой перфузии тканей, низкой их оксигенации и метаболическому ацидозу.
Эритроциты новорожденных, особенно недоношенных, обладают сниженной по сравнению с эритроцитами взрослых фильтруемостью, по-видимому, из-за большего их размера (снижено соотношение поверхность/объем), что может в дальнейшем вызвать сокращение срока жизни новорожденных (Eng- strom, Ohlsson, 1967, 1986, 1990) и приводить к серьезным циркуляторным нарушениям (застойная сердечная недостаточность, респираторный дистресс, церебральные инфаркты, некротизирующий энтероколит).
Новорожденные более чувствительны к токсическому действию цитрата, что связано до некоторой степени с гипотиреозом в первые 3 дня жизни и дисфункцией почек и печени.
Из-за незрелости почек у новорожденных может быть затруднена экскреция вводимых калия и/или кальция. После трансфузии возможно также развитие ацидоза из-за незрелости печени (Kevy S., 1983).
У новорожденных незрелая иммунная система и антитела, присутствующие иногда в их плазме, почти всегда — материнского происхождения. Антиэритроцитарные антитела в период новорожденности образуются редко (Floss A. et al., 1986; Ludvigsen С. et al., 1987), хотя пассивное приобретение антител не исключено (Holland Р., 1989).
У новорожденных отмечается также незрелость клеточного иммунитета. Трансфузионно-обусловленная болезнь трансплантат-против-хозяина (ТО-
БТПХ), наблюдаемая иногда у новорожденных после внутриматочных трансфузий и обменных трансфузий в постнатальном периоде, связана, как правило, с их иммунонекомпетентностью.
Понимание и учет комплекса этих физиологических изменений органов и систем и их динамики в первые месяцы жизни ребенка — важное условие при принятии решения о применении трансфузионной терапии в этот период.