Обменные трансфузии[8] с замещением 1—2 объемов крови получили наибольшее распространение при гемолитической болезни новорожденных, токсикозах, сепсисе, ДВС, респираторном дистресс-синдроме и полицитемии новорожденных.
У детей более старшего возраста наиболее частыми показаниями к обменной трансфузии являются серповидноклеточная болезнь, полицитемия, ДВС- синдром.
Расчет объема эксфузии и трансфузии основан на оценке объема циркулирующей крови ребенка (у новорожденного — 100—110 мл/кг массы тела). Трансфузия осуществляется в периферическую или центральную вену (у новорожденных — через пупочную вену), эксфузия — из артерии или также из крупного венозного ствола.
Обменная трансфузия может быть непрерывной или прерывистой. При прерывистой обменной трансфузии удаляемая доза крови (обычно не превышающая 10% оцененного объема крови ребенка) немедленно замещается раствором и/или донорской кровью. При непрерывной обменной трансфузии эксфузия и трансфузия производятся одновременно. Преимущество непрерывного метода — в скорости и поддержании изоволемического обмена. Вид замещающего компонента зависит от состояния больного и заболевания, по поводу которого производится обменная трансфузия. В большинстве случаев (особенно у новорожденных) используется цельная кровь менее 72 часов хранения. При использовании крови «старше» 72 часов возможно повышение уровня калия в плазме и снижение pH в единице донорской крови. В зависимости от показаний для замещающей трансфузии приемлемой альтернативой могут быть и другие компоненты. По данным опроса, проведенного педиатрическим комитетом гематологии при Американской ассоциации банков крови в детских госпиталях, предпочтительным замещающим компонентом в 68,9% госпиталей являлся концентрат эритроцитов с свежезамороженной плазмой; 13,7% госпиталей — предпочитали отмытые перед ресуспендированием эритроциты; 19,2% — использовали цельную кровь. В детских госпиталях чаще используются отмытые эритроциты с СЗП, чем концентраты неотмытых эритроцитов (Sacher R., Luban N.,1989).
Автоматические методы с использованием фракционаторов крови с непрерывным или прерывистым током чаще применяются у взрослых и подростков. У детей младшего возраста с массой тела менее 25—30 кг автоматическому обмену часто препятствует малый размер сосудов и, в случае прерывистого тока, — слишком большой объем экстракорпоральной системы, особенно у детей с очень низким начальным гематокритом. Поэтому у маленьких детей обмен обычно выполняется «ручным» способом.
При лечении серповидноклеточной болезни применяются частичные обменные трансфузии по разным показаниям (Luban N., 1989). Цель обмена — заменить большинство собственных серповидных клеток (S) больного на нормальные (А) клетки. Наиболее важные детерминанты обмена — начальный гематокрит больного и желаемая конечная концентрация серповидных клеток; скорость и тип обмена (прерывистый или непрерывный) значения не имеют. Конечный уровень гематокрита зависит от типа используемого для замещения раствора или препарата крови. Обычно используют эритромассу или цельную кровь (или начинают обмен с эритромассы и продолжают цельной кровью). Цельная кровь быстро снижает концентрацию серповидных клеток и медленно повышает гематокрит, заметно не увеличивая вязкость. Эритроцитная масса снижает концентрацию серповидных клеток более медленно и повышает гематокрит более быстро, что связано с возможностью повышения вязкости крови до опасного уровня (Piomelli S. et al., 1990). Поэтому цельная кровь (или эритроконцентрат с плазмой) является препаратом выбора для всех больных СКБ.
Полицитемия. Повышенная вязкость крови, сопровождающая полиците- мию (гематокрит в центральных венах повышается до 0,65 л/л), может приводить к тяжелым осложнениям, таким, например, как тромбоз почечных вен. Чтобы снизить гематокрит до 0,55 л/л, рекомендуется частичная обменная трансфузия. Предпочтительный замещающий раствор при этом — 5%-ный альбумин, если нет нарушений свертываемости крови; при их наличии — свежезамороженная плазма.
ДВС-синдром. Обменные трансфузии могут быть показаны при ДВС-син- дроме у новорожденных и маленьких детей при необходимости избежать перегрузки кровотока, но у тяжелых больных это связано с определенным риском. Обменные трансфузии целесообразны только при числе тромбоцитов gt; 50 х 109/ л, уровне фибриногена gt;1,0 г/л и нормальном (для данного возраста) про- тромбиновом времени.