В последнее время эффективным методом купирования уремических расстройств в начальном периоде О ПН считаются гемофильтрация и гемодиафильтрация, они позволяют нормализовать нарушения водно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза, выводят значительную часть азотистых шлаков и тем самым осуществляют дезинтоксикацию организма. Если больной поступил позже первого периода ОПН или он пропущен, то лечение должно проводиться с применением гемодиализа.
С внедрением в клиническую практику гемодиализа произошли существенные изменения в лечении больных с ОПН. С помощью аппарата «искусственная почка» можно активно и целенаправленно управлять водно-электролитным и белковым обменом, выводить из организма большое количество свободной жидкости, а вместе с ней и токсичные вещества эндогенного и экзогенного происхождения.
Гемодиализ является наиболее эффективным средством в комплексной терапии ОПН, которая позволяет значительно (на 60% от исходного уровня и более) снизить азотемию, нормализовать водно-элекгролитный баланс и кислотно-основное состояние, что способствует заметному уменьшению уремической интоксикации.
Показания к проведению гемодиализа устанавливаются индивидуально в зависимости от тяжести клинического течения, характера основного заболевания и выраженности нарушений азотистого, водного и электролитного обмена. При ОПН, развившейся после переливания несовместимой крови, у больных, состояние которых не требовало экстренной трансфузии, гемодиализ в большей части случаев может быть произведен в поздние сроки периода олигоанурии (6—7-й день заболевания). При ОПН, развившейся у больных, которым ошибочные трансфузии несовместимой крови производили по жизненным показаниям (острая кровопотеря, шок, обширные хирургические операции, травмы и др.), гемодиализ следует проводить в более ранние сроки (на 4—
  1. й день периода олигоанурии) и повторно. При использовании такой тактики предотвращается развитие тяжелой уремической интоксикации и в связи с этим значительно уменьшаются число хирургических осложнений (нагноение раны, расхождение швов, воспалительный процесс, эвентрация, перитонит и др.) и тяжесть их течения.

Показания к проведению гемодиализа устанавливают, основываясь на совокупности клинических и лабораторных данных, форме течения осложнения, степени катаболизма, наличии перенесенного оперативного вмешательства и воспалительных процессов. Можно выделить два прямых показания к проведению гемодиализа: гиперкалиемию свыше 7 мМ с изменением ЭКГ и про- гресссирование уремической интоксикации. Уровень мочевины в крови не всегда может служить ориентиром для определения времени проведения гемодиализа. Нарастание клинических симптомов в сочетании со значительным увеличением количества азота мочевины в крови является более обоснованным показателем.
Срочными показаниями к проведениию гемодиализа являются нарастание симптомов уремической интоксикации центральной нервной системы, тяжелые уремические поражения дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, появление признаков глобальной гипергидратации с внутриклеточной дегидратацией, нарастание явлений метаболического ацидоза, нарушение сердечного ритма и внутрисердечной проводимости на фоне дизэлектролитемии.
Высокая лечебная эффективность гемодиализа основана на удалении из организма продуктов обмена, экзогенных ядов, восстановлении нарушенного водно-электролитного баланса. Исследование содержания мочевины и креатинина в крови у 158 больных с ОПН различной этиологии в процессе проведения 270 гемодиализов показало снижение содержания мочевины на 67% (с 3,51±0,06 до 1,18±0,037 г/л), а креатинина на 42% (с 0,13±0,007 до 0,07±0,004 г/л).
При исследовании кислотно-основного состояния методом Аструпа было установлено, что у 12 из 15 больных перед гемодиализом наблюдался обменный ацидоз, сочетавшийся у 3 с компенсаторным алкалозом. У 3 больных нарушения были обусловлены расстройством дыхания. По окончании гемодиализа у 14 больных был обнаружен дыхательный алкалоз, у 1 кислотноосновное состояние восстановилось. Такой сдвиг кислотно-основного состояния происходил за счет того, что в процессе диализа в крови больных нормализовалось содержание стандартных бикарбонатов (с 16,7±0,9 до 23,0± 1,1 мМ), уменьшился дефицит оснований, в то время как напряжение углекислоты оставалось низким. Это приводило к сдвигу pH в щелочную сторону (с 7,31±0,016 до 7,44±0,06). Следовательно, гемодиализ способствовал значительному снижению концентрации мочевины и креатинина в крови, нормализации кислотно-основного состояния.
Из электролитных нарушений, наблюдаемых при ОПН, гиперкалиемия является одним из самых серьезных и опасных, требующих динамического наблюдения за состоянием больного, ЭКГ и содержанием калия в крови, чтобы можно было своевременно применить антидоты калия или произвести гемодиализ. В случаях интоксикации миокарда калием только гемодиализ позволил купировать тяжелые и смертельные осложнения. При этом ЭКГ достоверно отражала изменения электрической активности миокарда и позволял судить об эффективности проводимой терапии.
Известно, что гемодиализ нередко сопровождается расстройствами сердечно-сосудистой деятельности, что находит отражение на ЭКГ. Динамические исследования ЭКГ (Е.В. Чканикова) были проведены у 101 больного в процессе 147 гемодиализов. Для удобства анализировали раздельно ЭКГ больных, у которых: 1) был повышен уровень калия в сыворотке крови; 2) отмечалась умеренная гиперкалиемия (до 6,5 мМ); 3) наблюдалась высокая гиперкалиемия (7,6—10 мМ).
Детальный анализ частоты сердечных сокращений в течение каждого часа гемодиализа показал, что синусовая тахикардия была наиболее выражена к концу первого часа операции. А в последующие часы гемодиализа частота сердечных сокращений большей частью не изменялась. Однако у разных групп больных изменения частоты сердечного ритма были различными.
У больных с нормальным уровнем калия в сыворотке крови в процессе гемодиализа число сердечных сокращений в минуту незначительно увеличивалось. У больных данной группы продолжительность интервала P-Q и ширина комплекса QRS и систолический показатель в процессе гемодиализа также не изменялся.
В группе больных с умеренной гиперкалиемией в процессе гемодиализа наблюдалась выраженная тахикардия (120—140 уд/мин). Наряду с этим отмечалось достоверное уменьшение продолжительности интервала P-Q и ширины QRS. Величина зубцов R и Т больных данной группы в процессе гемодиализа не претерпевали значительных изменений.
Можно полагать, что наблюдавшиеся изменения были обусловлены быстрым увеличением катионного градиента калия вследствие резкого снижения концентрации калия в сыворотке крови больного в процессе гемодиализа.
У больных с высокой гиперкалиемией число сердечных сокращений увеличивалось в течение гемодиализа на 10—15 в минуту. Продолжительность интервала P-Q, которая до диализа была увеличена в среднем до 0,23, уменьшилась после него до нормы. Закономерно происходила нормализация ширины комплекса QRS. В процессе гемодиализа статистически значимо увеличивалась амплитуда зубца R в стандартных и прекардиальных отведениях. Значительно позднее других показателей ЭКГ нормализовалась форма и амплитуда зубца Т. Это зависело от состава диализирующего раствора и скорости нормализации содержания калия в плазме, а возможно, и в эритроцитах. Следовательно, гемодиализ способствовал устранению гиперкалиемических изменений ЭКГ и ее нормализации.
Вместе с тем быстрое повышение катионного градиента калия вследствие снижения сывороточного калия могло быть причиной развития выраженной тахикардии и экстрасистолии. В связи с этим гемодиализ проводился при содержании калия в диализирующем растворе, равном 3—4 мМ. Только в случаях тяжелой интоксикации миокарда калием допустимо снизить уровень калия в диализирующем растворе до 2,0—2,5 мМ. Следовательно, гемодиализ оказывал положительное влияние на клиническое состояние больных, у которых отмечались явления уремической интоксикации, — снижалось содержание продуктов азотистого обмена и происходила нормализация содержания электролитов в сыворотке крови.
Гемодиализ приводил к нормализации ЭКГ у больных с ОПН, сопровождающейся гиперкалиемией. Длительность интервалов P-Q, Q-T и комплекса QRS уменьшалась. Амплитуда зубца R увеличивалась. Становилось шире основание зубца Т. Восстанавливался синусовый ритм, при этом частота сердечных сокращений увеличивалась.
При нормальном содержании калия в сыворотке крови гемодиализ не вызывал выраженных изменений ЭКГ. Динамика ЭКГ в процессе гемодиализа у больных с ОПН была обусловлена в основном изменениями содержания калия и не зависела от изменений концентрации в плазме мочевины.
С наступлением периода восстановления диуреза увеличивалось количество вводимой жидкости, которое также рассчитывалось на основании учета «видимых» и «невидимых» потерь организмом. Количество белка в диете ограничивалось (20—30 г) до нормализации уровня азотемии. В период полиурии потерю жидкости возмещали — назначали питье, и только при упорной рвоте необходимы подкожные инъекции или внутривенные вливания растворов. В этот период следует строго контролировать концентрацию калия в крови, так как возможная гипокалиемия является опасным осложнением. Для возмещения потери калия больному рекомендовали употреблять фрукты и овощи, овощные и фруктовые соки, а при наличии показаний назначали прием хлорида калия (3—4 г в день).
В период восстановления диуреза нередко возникал обменный алкалоз, связанный с потерей больших количеств солей. В подобных случаях лечение дополняли введением хлорида калия или специальной диеты. В периодах восстановления диуреза и выздоровления наряду с общегигиеническими и терапевтическими мероприятиями проводили активное лечение анемии: повторные переливания эритроцитной массы, нативных или размороженных индивидуальных и отмытых эритроцитов, препараты железа. Продолжительность периода выздоровления варьировала в зависимости от степени тяжести клинического течения ОПН от 3 до 6 месяцев и более, в течение которых восстанавливалась концентрационная способность почек.
В этот период больные нуждаются в диспансерном наблюдении, лабораторном контроле (анализы мочи, крови) и диетотерапии.
***
Таким образом, наши многолетние клинические наблюдения с применением обширных методов исследований дали возможность разработать тактику лечения в раннем периоде гемотрансфузионного осложнения, которая позволяет у большинства больных предотвратить поражение почек после переливания несовместимой крови.
Тяжесть развивающейся ОПН зависит от глубины поражения почек. Исследование функционального состояния почек показало, что можно выделить три степени их поражения, определяющие клиническую симптоматику и длительность течения ОПН. Степень поражения почек в значительной степени зависит от эффективности проводимой терапии в начальном периоде гемотрансфузионного шока.
Комплексная терапия (введение кортикостероидов, реополиглюкина или реоглюмана, маннитола, раствора щелочи, лазикса), проведенная в первые часы после трансфузии несовместимой крови, позволяет предотвратить развитие тяжелой ОПН. Функциональное состояние почек в этих случаях характеризуется двухфазными изменениями: резким снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции после трансфузии несовместимой крови и последующим повышением клубочковой фильтрации на 5—7-й день и нормализацией показателей к 12—14-му дню.
При несвоевременном проведении ранней терапии или ее недостаточности возникает тяжелое повреждение почек с развитием ОПН. Нарушение метаболизма электролитов наряду с расстройствами белкового обмена, водного баланса и кислотно-основного состояния является одним из факторов, определяющих тяжесть течения гемотрансфузионных осложнений. Из всех видов нарушений обмена электролитов наибольшую опасность для жизни больного представляет дискалиемия.
Анаболические стероиды оказывают выраженное антикатаболическое действие при ОПН, которое зависит от тяжести ее клинического течения, доз гормонов и их сочетания. Наиболее значительное снижение катаболизма, достигающее 60—80%, наблюдается у больных с неосложненной формой ОПН при одновременном применении тестостерон-пропионата в дозах 150 мг внутримышечно и метандростенолона (дианабол, неробол) в дозах 20—30 мг в день внутрь (в течение 7—10 дней). Одновременно со снижением катаболизма под влиянием анаболических препаратов наблюдаются замедление нарастания симптомов уремической интоксикации, увеличение содержания общего белка в сыворотке крови и улучшение общего состояния, вследствие чего клиническое течение ОПН становится более легким. В связи с этим в некоторых случаях отпадает необходимость в гемодиализе или уменьшается число диализов.
Гемодиализ быстро и значительно улучшает клиническое состояние больных, способствует нормализации баланса электролитов и кислотно-основного состояния, обусловливает дезинтоксикацию организма, положительные изменения показателей функции сердечно-сосудистой системы при интоксикации миокарда калием. Показания к гемодиализу должны устанавливаться индивидуально. Срочными показаниями к гемодиализу являются нарастающие клинические симптомы уремической интоксикации, гиперкалиемия (7 мМ и выше), особенно с появлением изменений на ЭКГ, некомпенсированный метаболический ацидоз.
ОПН, возникшая после переливания несовместимой крови, нередко сочетается с токсическим гепатитом. В комплексе лечебных мероприятий гепаторенального синдрома значительное место занимает использование белковых препаратов крови, кортикостероидов и анаболических стероидов, витаминов группы В, которые позволяют подготовить больного к проведению гемодиализа и применить его к больным, находящимся в предельно тяжелом состоянии, уменьшить явления интоксикации и тем самым повысить эффективность лечения.