Благоприятный исход гемотрансфузионных осложнений зависит прежде всего от своевременной диагностики и немедленного проведения активных лечебных, реанимационных мероприятий. Переливания несовместимой крови или эритроцитной массы нередко остаются нераспознанными: отсутствуют типичные клинические проявления осложнения (особенно если больной в состоянии наркоза) или тяжелое состояние больного,связывают с основным заболеванием. Диагностика гемотрансфузионных осложнений представляет определенные трудности. При возникновении тяжелой реакции во время переливания крови, эритроцитной массы оно немедленно приостанавливается или в ближайшее время после него врач должен внимательно наблюдать за больным и провести ряд клинических и лабораторных исследований, чтобы подтвердить либо исключить несовместимость перелитой крови или установить другую причину реакции и/или осложнения. Характер возникших в ответ на гемотрансфузию клинических симптомов имеет важное значение в дифференциальной диагностике между посттрансфузионными реакциями и осложнениями. Для практического врача имеют значение клинические признаки и симптомы, позволяющие провести диагностику и своевременно применить неотложную терапию. В связи с этим при возникновении реакции следует прежде всего исключить возможность развития того или иного гемотрансфу- зионного осложнения.
На основании опыта многолетней работы в комиссии по расследованию случаев гемотрансфузионных осложнений, выездов в лечебные учреждения, участия в экспертизах и анализе клинических наблюдений мы обобщили положения по распознаванию гемотрансфузионных осложнений.
Диагноз гемотрансфузионного осложнения, обусловленного несовместимостью перелитой крови или эритроцитной массы, может быть установлен на основании:
- расследования обстоятельств, при которых производилась гемотрансфузия;
- серологических исследований;
- клинических данных и симптомов во время трансфузии и в ближайшем посттансфузионном периоде.
Определение причины осложнения необходимо проводить безотлагательно, наряду с неотложными терапевтическими мероприятиями. Расследование обстоятельств, при которых производилась гемотрансфузия, следует осуществлять в срочном порядке, при первых подозрениях на осложнение.
На основании документальных записей в истории болезни и на этикетке контейнера, из которого производилась трансфузия, исключают возможность ошибочного использования для трансфузии несовместимой крови или эритроцитной массы. Причинами этого могут быть: использование контейнера с кровью, эритромассой другой группы или без этикетки, трансфузия без учета групповой совместимости и/или контрольной перепроверки группы крови донора и больного; проведение трансфузии без предварительной пробы на совместимость, неправильная маркировка контейнера с кровью или эритромассой в момент их заготовки и др. К сожалению, подобные грубые ошибки при гемотрансфузии наиболее часто являются причинами несовместимости. В связи с этим рекомендуемое расследование обстоятельств, при которых производилась гемотрансфузия, а также обязательное контрольное исследование групповой принадлежности крови донора и реципиента чаще всего позволяют быстро установить либо исключить эту причину осложнения.
После этого осуществляют контрольную перепроверку группы крови или Эритромассы реципиента и переливавшейся крови (при наличии остатков); одновременно проводят пробу на групповую совместимость. Однако остатки переливавшейся трансфузионной среды сохраняются не всегда, поэтому чаще удается контролировать только групповую принадлежность крови больного. Нередко и этого бывает достаточно для определения ошибки.
Должно быть также проверено качество стандартных сывороток (макроскопическая оценка, правильность хранения, срок годности) и проконтролирована методика, применявшаяся для определения групповой принадлежности. При этом необходимо убедиться: 1) не были ли применены некачественные стандартные сыворотки с истекшим сроком хранения; 2) не было ли отклонений от разработанной методики определения групповой принадлежности и при проведении пробы на групповую совместимость (неправильная методика, ошибочная оценка реакции изогемагглютинации, ложная агглютинация; неправильное соотношение между каплями крови донора и стандартными сыворотками, недоучет температурного фактора и времени, необходимого для реакции изогемагглютинации,; использование стандартных сывороток одной серии либо применение для проведения пробы на совместимость сыворотки от другого больного или крови другого донора и Т.Д.).
В части случаев бывает достаточно провести перечисленные выше мероприятия, чтобы установить причину ошибок и осложнения. Когда при подобном расследовании причину выявить не удается, необходимо проведение дополнительных серологических исследований (перекрестная проба с сывороткой и эритроцитами реципиента в прямой и непрямой пробах Кумбса, энзиматические пробы, определение иррегулярных антител и др.), которые могут быть выполнены лишь в специальных лабораториях при институтах и станциях переливания крови. Следует иметь в виду, что при переливании крови 0(1) группы — так называемого «опасного» универсального донора, важно учитывать количество перелитой крови, степень анемизации больного и титр агглютининов анти-А и анти-В в донорской крови. Чтобы исключить возможную несовместимость по изоантигенам редких групп, ставят реакцию Кумбса.
Из специальных серологических исследований, которые проводят для диагностики осложнений, возникающих в результате несовместимости перелитой крови или эритромассы, существенную роль играет дифференциальная агглютинация (Mollison Р., 1994); в ближайшее время после переливания несовместимой крови в редких случаях у реципиента можно обнаружить циркулирующие несовместимые эритроциты донора.
Для диагностики осложнения, связанного с переливанием резус-несовмес- тимой крови, важное значение имеет акушерский и трансфузионный анамнез, позволяющий предположить резус-сенсибилизацию больного. В связи с этим при расследовании причин необходимо выяснить количество гемотрансфузий в анамнезе и характер трансфузионных реакций, число беременностей и их исход. Отсутствие в анамнезе указаний на гемотрансфузии и беременностей с большой долей вероятности позволяет исключить резус-несовместимость как причину осложнения. В то же время наличие анамнестических данных о повторных переливаниях крови или эритромассы, а также сведений о повторных беременностях, особенно с неблагоприятным исходом (мертворождение, рождение детей с гемолитической болезнью и т.д.), свидетельствует о возможной связи осложнения с резус-несовместимостью. Серологические исследования чаще всего подтверждают это предположение.
В тех случаях, когда установлена резус-отрицательная принадлежность крови больного с наличием резус-антител и резус-положительная принадлежность крови донора, то чаще всего устанавливается факт переливания резус-несовместимой крови. Однако для окончательного заключения необходимо провести дополнительные исследования.
Наблюдения и специальные серологические исследования свидетельствуют о важном диагностическом значении изменений титра резус-антител в по- стгрансфузионном периоде. Серологические исследования, проведенные в различные сроки после переливания резус-несовместимой крови или эритромассы, показывают, что вначале (1—3-й день) резус-антитела могут отсутствовать или иметь очень низкий титр. В дальнейшем (7—10-й день) отмечается прогрессирующий рост титра резус-антител, который достигает наиболее высокого уровня на 15—20-й день после переливания крови или эритромассы. Подобная динамика весьма характерна для данной группы осложнений и является убедительным диагностическим признаком. В тех случаях, когда указанной динамики титра резус-антител не отмечается и они не определяются, следует иметь в виду возможную их блокаду или другую причину осложнения, не связанную с резус-несовместимостью.
Опыт показывает, что необходимо учитывать дозу гемотрансфузий, так как отсутствие антител в первые 1—2 дня после массивных трансфузий, особенно обескровленному больному, может быть обусловлено блокадой антител. Лишь исследования титра антител и его увеличение позволяют подтвердить или исключить (уменьшение титра) несовместимую гемотрансфузию.
Для иллюстрации значения серологических исследований — титра резус- антител приводим наблюдение из нашей практики.
Больная К., 29 лет. После родов в связи с атоническим кровотечением была произведена ампутация матки. Во время операции перелито 1250 мл одногрупповой крови. На следующий день отмечена анурия. Кровь больной группы А(П) резус-отрицательная, не содержит резус- антител. Однако клиническая симптоматика (острое развитие анурии, отсутствие гемоглобину- рии, болезненность в паранефральных областях) не давала оснований для подтверждения предположения лечащих врачей о развивающейся ОПН в результате переливания резус-несовместимой крови. При детальном урологическом обследовании и релапаротомии установлено, что во время первой операции у больной были перевязаны мочеточники. Последующие серологические исследования не подтвердили резус-конфликта, не было выявлено повышения титра антител, а кровь, перелитая больной, оказалась резус-отрицательной.
Для практического врача серологическая диагностика осложнений, связанных с переливанием крови или эритромассы, несовместимых по изоантигенам редких групп, представляет определенные трудности. В связи с этим подобные исследования должны проводить специалисты-серологи. Если исключается несовместимость по группам АВО и фактору Rh0(D), но в крови больного выявляются аллоиммунные антитела, которые дают положительную реакцию с кровью доноров, т.е. основание для подтверждения несовместимости перелитой крови или эритромассы. Причина несовместимости может быть установлена лишь после проведения специальных исследований. Эта задача упрощается, если имеются остатки переливавшихся сред.
Однако чаще всего диагноз необходимо устанавливать лишь на основании исследования крови больного, т.е. изучения специфичности антител, что позволяет косвенно судить об антигенной природе возникшего осложнения. При этом большое значение имеет увеличение титра выявленных антител. Определение какого-либо аллоиммуного антитела (hr’(с), rh(C), rh”(E), hr”(e), Келл,
Даффи, Левис и др.) и дальнейшее увеличение их титра позволяют считать, что реципиенту была перелита кровь или эритромасса, несовместимые по данному антителу. Следует еще раз подчеркнуть, что уточнить характер несовместимости трудно, особенно практическому врачу. В связи с этим сам по себе факт установления диагноза несовместимости, даже без точного определения ее причины, несомненно, чрезвычайно важен, так как позволяет провести правильное лечение больного.
Прежде всего необходимо дифференцировать гемотрансфузионные реакции от осложнений. Как было указано выше, первые характеризуются реактивными симптомами (озноб, общее недомогание, лихорадочное состояние), аллергическими проявлениями, головной болью и т.д. Все эти симптомы чаще бывают кратковременными и не сопровождаются нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем. Тяжелые реакции в начальном периоде, безусловно, трудно дифференцировать от гемотрансфузионных осложнений.
В отличие от реакций при осложнениях, обусловленных несовместимой гемотрансфузией, в начальном периоде ведущим симптомом является декомпенсация кровообращения, проявляющаяся тахикардией, снижением артериального давления и развитием клинического симптомокомплекса, характерного для шока. Наряду с этим следует иметь в виду, что симптомы гемотрансфу- зионного шока бывают более выраженными после переливания иногруппной крови или эритромассы, чем после трансфузии резус-несовместимых сред.
Своевременная диагностика еще более затрудняется при переливании крови или эритромассы под наркозом, так как в этом случае первые тревожные клинические признаки несовместимости чаще всего отсутствуют. Однако и в этих случаях появление не связанных с хирургическим вмешательством симптомов шока (тахикардия, снижение артериального давления, нарушение дыхания и кровоточивость тканей операционной раны) может быть ранним диагностическим признаком осложнений.
Наблюдающиеся во время операционного вмешательства, осуществляемого под общим обезболиванием, резкое снижение артериального давления и тахикардия, которые не могут быть объяснены травмирующими шокогенными факторами или кровопотерей, а также кровоточивость операционной раны, возникающая при несовместимости гемотрансфузии в результате «коагулопатии потребления», являются важными диагностическими признаками осложнений.
Клинические наблюдения и лабораторные исследования в ближайшем по- сттрансфузионном периоде могут дать дополнительные сведения, позволяющие своевременно диагностировать осложнение, так как перечисленные выше симптомы не всегда бывают выражены. Эти наблюдения и исследования в раннем посттрансфузионном периоде проводят прежде всего для выявления признаков острого гемолиза, а в позднем периоде — признаков ОПН.
Обнаружение острого гемолиза во многом зависит от своевременного проведения исследований, так как внутрисосудистый гемолиз, после несовместимой гемотрансфузии, а также гемоглобинурия и гемоглобинемия могут быть скоропроходящими и выявлены лишь в первые часы. В связи с этим чрезвычайно важное значение имеет повторное исследование сыворотки и мочи больного в первые часы после проявления реактивных симптомов или осложнения.
Исследования свидетельствуют о том, что гемоглобинемия и гемоглобину- рия являются непостоянными и кратковременными признаками переливания несовместимой крови или эритромассы. Клинические наблюдения показали, что лишь в редких свучаях гемоглобинемия и гемо глобин урия сохраняются более 48 ч. Наиболее достоверным признаком гемолиза является повышение уровня билирубина (непрямого), которое отмечается в течение 3—5 дней и сопровождается увеличением содержания стеркобилина в кале и в ряде случаев выделением уробилина с мочой. Красный или темно-бурый цвет мочи зависит от превращений гемоглобина в оксигемоглобин или метгемоглобин.
При определении причины гемолиза необходимо убедиться в том, что он вызван именно несовместимой гемотрансфузией. С этой целью следует исключить другие возможные причины: кровь для исследования взята непросу- шенным шприцем или иглой в пробирку с водой; в кровяное русло введены дистиллированная вода, гипотонический или гипертонический раствор хлорида натрия либо глюкозы; перелитая кровь или эритромасса, разбавлена гипотоническим или гипертоническим раствором хлорида натрия либо глюкозы; гемолиз может быть результатом действия гемолитических ядов, анаэробного сепсиса (например, при септическом аборте) и других экзогенных факторов; недоброкачественная кровь, эритромасса или плазма.
Исключение перечисленных причин гемолиза является чрезвычайно важным моментом при проведении дифференциальной диагностики. Это позволяет в дальнейшем с помощью серологических исследований подтвердить или исключить несовместимость перелитой крови или эритромассы. В то же время такие, казалось бы, незначительные факторы, как взятие для исследования крови больного в недостаточно просушенный шприц или через иглу в пробирку с водой, могут явиться причинами неправильной оценки происхождения гемолиза. В связи с этим важно также выяснить характер вводимых трансфу- зионных сред, чтобы исключить возможность развития гемолиза (вливание гипотонических или гипертонических растворов хлорида натрия, глюкозы или использование растворов не в той концентрации для разведения крови).
Причиной гемолиза может быть также недоброкачественность перелитой крови или эритромассы вследствие их инфицирования, денатурации при перегревании, нарушения температурного режима и/или превышения срока хранения, использования недоброкачественного консервирующего раствора или неправильной рецептуры его. Эти причины могут быть исключены на основании макроскопического, химического, бактериологического и биологического исследований остатков переливавшейся трансфузионной среды или среды, заготовленной в те же сроки, что и перелитая. Наконец, следует исключить как причину острого внутрисосудистого гемолиза возможное отравление гемолитическими ядами, септические осложнения, анаэробный септический аборт и др.
Таким образом, все изложенное позволяет сделать заключение, что в раннем постгрансфузионном периоде (1-й день) для диагностики гемотрансфузи- онного осложнения, связанного с несовместимостью крови или эритромассы, необходимо:
- исключить ошибки при определении групп крови, проведении пробы на групповую совместимость, а также возможность ошибочного использования крови другого реципиента и/или донора, а при наличии остатков переливавшейся среды — неправильного проведения пробы на групповую совместимость;
- провести контрольное определение группы крови реципиента и донора;
- исключить возможность резус-конфликга на основании анализа анамнестических данных (акушерский, трансфузионный анамнез), проведения пробы на резус-совместимость, исследования резус-принадлежности реципиента и титра антител;
- исключить возможность изоиммунизации больного к другим серологическим факторам на основании исследования иррегулярных антител и проведения пробы Кумбса;
- изучив клиническое течение постгрансфузионного периода, установить наличие симптомов гемотрансфузионного шока и признаков внутрисосудистого гемолиза (повышенное артериальное давление, кровоточивость, гемогло- бинурия, билирубинемия);
- исключить возможность возникновения острого гемолиза вследствие других причин (переливание недоброкачественной, гемолизированной крови, вливание гипо- или гипертонических растворов, отравление гемолитическими ядами, анаэробный сепсис и др.).
Дифференциальная диагностика в раннем посттрансфузионном периоде на основании перечисленных факторов позволяет в большей части случаев констатировать или исключить несовместимость как причину гемотрансфузионного осложнения.
В более позднем посттрансфузионном периоде (после 2-го дня) распознавание осложнений представляет определенные трудности. Устанавливать их причину следует описанным выше путем с учетом того, что в позднем периоде многие моменты приходится выяснять из истории болезни, рассказа лечащих врачей и анамнестических данных, а главное, на основании подробного клинического обследования больного.
На основании результатов расспроса лечащего врача, который производил трансфузию, и изучения данных, имеющихся в истории болезни, необходимо установить или исключить: ошибку в методике определения группы крови и проведении пробы на групповую совместимость, а также использование ино- группной крови или эритромассы; наличие сенсибилизации больного в отношении резус-фактора, а также других серологических факторов; наличие в клинической симптоматике начального постгрансфузионного периода (1-й день) явлений гемотрансфузионного шока и острого внутрисосудистого гемолиза либо других причин шокового состояния (операционный, травматический, ожоговый шок, острая кровопотеря) и острого гемолиза (отравление гемолитическим ядом, анаэробный сепсис и др.); динамику нарушений функции почек (олигоанурия, азотемия и др.) в последующие дни. Помимо изучения сведений, полученных от врача и больного, а также данных истории болезни, необходимо сразу же провести серологические исследования крови больного и донора. К сожалению, отсутствие остатков переливавшейся крови, что бывает очень часто, затрудняет серологическую диагностику. Тем не менее исследование группы крови и резус-принадлежности, а также наличия антител антирезус и их титра, проведение пробы Кумбса позволяют в большинстве случаев установить или исключить несовместимость перелитой трансфузионной среды.
Важным диагностическим методом служит динамическое исследование титра антител анти-резус в крови реципиента. Отсутствие антител в 1-й и 2-й день посттрансфузионного периода не может служить основанием для исключения резус-конфликга, так как в это время может происходить блокирование антител клетками ретикулогистиоцитарной системы.
Повторные исследования резус-антител в последующие дни и прогрессирующий рост титра антител являются достоверным диагностическим признаком резус-конфликта.
В более позднем посттрансфузионном периоде (после 2-го дня) в случае развития осложнений, вызванных переливанием несовместимой крови или эритромассы, обычно наблюдаются признаки ОПН (нарастающая олигоанурия и азотемия, низкая относительная плотность мочи, содержание в ней белка, лейкоцитов, цилиндров). В связи с этим необходимо провести дифференциальную диагностику для того, чтобы обнаружить или исключить наличие других этиологических факторов, которые могут быть причиной ОПН.
Расстройство кровообращения в почках и их ишемия, нарушения системы PACK и диссеминированный микротромбоз являются частыми причинами развития ОПН, возникающей вследствие переливания несовместимой крови, травматического, операционного, ожогового, токсемического шока, острой крово- потери, синдрома размозжения и др.
Клиническое проявление шока с явлениями декомпенсации кровообращения характерно не только для гемотрансфузионных осложнений, но и для других этиологических факторов, вызывающих ОПН. В связи с этим клиническое проявление симптомов ОПН после гемотрансфузий не является доказательством того, что она явилась результатом гемотрансфузионого осложнения.
Установление причины развития ОПН — важный диагностический прием. В тех случаях, когда все изложенные выше данные позволяют с уверенностью исключить несовместимость гемотрансфузионной среды, причина развившейся ОПН не связана с ней.
Следует иметь в виду общность клинических симптомов шока, возникающего при ОПН различного происхождения. Как известно, ОПН может развиваться вследствие внезапного расстройства функции почек или токсического воздействия на ранее здоровые почки, а также при остром и/или хроническом их заболевании, ранее не распознанном. Чрезвычайно важно подтвердить или исключить наличие операционного, травматического или ожогового шока, острой кровопотери, синдрома размозжения и других этиологических факторов, которые сами по себе могут явиться причиной серьезной декомпенсации кровообращения с нарушением почечного кровотока и последующего развития ОПН.
Наряду с этим проявления острого внутрисосудистого гемолиза, сопровождающегося гемоглобинурией, гемоглобинемией и билирубинемией, также могут быть результатом воздействия факторов, не связанных с несовместимой трансфузией. Это особенно отчетливо выявляется в случаях ошибочных внутривенных вливаний дистиллированной воды, гипо- или гипертонических растворов, недоброкачественной крови, при анаэробном сепсисе, синдроме размозжения и др. В связи с этим острый гемолиз с последующим развитием ОПН не может служить прямым дифференциально-диагностическим признаком, характерным только для гемотрансфузионных осложнений. В подобных случаях только серологические исследования могут подтвердить или исключить несовместимость перелитой крови или эритромассы как причину возникновения ОПН.
Безусловно, ОПН может быть обусловлена сочетанием различных этиологических факторов, например, переливанием несовместимой крови на фоне тяжелого шока, синдрома размозжения, анаэробного сепсиса и т.д. При этом клиническое течение и прогноз ОПН наиболее неблагоприятны, а диагностика основывается на изучении анамнеза, клинического течения заболевания, данных лабораторных и серологических исследований. Наконец, следует иметь в виду возможность развития ОПН в результате различных обструкций мочевыводящих путей: острая закупорка почек или мочевыводящих путей камнями, гипертрофия или опухоль предстательной железы, травмы почек или мочеточников, перевязка или резекция мочеточников во время операции, ретро- перитонеальная гематома и др., в связи с чем необходимы дополнительные исследования (изучение анамнеза, катетеризация мочеточников, хромоцистоскопия и т.д.). Все изложенное выше позволяет сделать вывод, что в позднем посттрансфузионном периоде дифференциальную диагностику гемотрансфузионных осложнений необходимо проводить с учетом данных анамнестических, клинических и серологических исследований.
В неясных и поздних случаях, закончившихся летально, когда в связи с тяжелым состоянием больного и недостаточности данных анамнеза провести дифференциальную диагностику не удается либо по тем или иным причинам этиологический фактор развившейся ОПН остается невыясненным, установить диагноз можно лишь с помощью патологоанатомического исследования. На вскрытии трупов лиц, умерших в результате переливания несовместимой крови, эритроцитной массы обычно не обнаруживают постоянных, специфических признаков гемотрансфузионного шока. Однако отдельные изменения, выявляемые при патологоанатомическом исследовании, в сочетании с клиническими данными позволяют в некоторых случаях поставить предварительный патологоанатомический диагноз гемотрансфузионного шока. Окончательный диагноз может быть установлен только на основании результатов микроскопического исследования. При проведении вскрытия необходимо определить группу крови (система АВО), резус-принадлежность, аллоиммунные антитела с помощью стандартных эритроцитов, включающих резус-положительные и резус-отрицательные образцы, выполнить бактериологические исследования для исключения или выявления в крови и органах сапрофитов и патогенных микроорганизмов.
Для определения гемолиза следует произвести центрифугирование крови, взятой из полости сердца или крупных сосудов. Окрашивание сыворотки крови в красный цвет свидетельствует о присутствии в ней свободного гемоглобина. Количество свободного гемоглобина в сосудистом русле может быть определено колориметрическим методом.
При наружном осмотре трупа необходимо обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек (наличие желтухи, геморрагий), состояние серозных покровов, полостей (характер их содержимого), количество жидкости, ее цвет, а также на степень кровенаполнения отдельных областей и органов (например, иногда может наблюдаться гиперемия органов брюшной полости и легких при относительном малокровии мозга). Соотношение и степень кровенаполнения органов и систем могут варьировать. При вскрытии полостей сердца и крупных сосудов необходимо отметить состояние крови в сосудах (характер сгустка, тромбообразование и т.п.). При вскрытии внутренних органов нужно обратить внимание на состояние легких (кровенаполнение, кровоизлияния, острая эмфизема, тромбоз сосудов), печени (степень сохранения рисунка, набухание, наличие дистрофических или очаговых некробиотических изменений), почек (состояние и окраска коркового и особенно мозгового слоев), селезенки (кровенаполнение пульпы), надпочечников (наличие кровоизлияний).
Проводят обязательное гистологическое исследование головного мозга, легких, мышцы сердца, печени, желудка, надпочечников, почек (область коркового и мозгового слоев), селезенки, кишечника. При микроскопическом исследовании в случаях ранней смерти от гемотрансфузионного шока, т.е. в первые 3—10 ч, наиболее выраженные изменения в виде резких расстройств крово- и лимфооброщения обнаруживают в печени, легких, головном мозге, селезенке и почках (гиперемия и лейкоцитоз, периваскулярный отек, кровоизлияния, фибринные и агглютинационные тромбы).
В случаях более поздней смерти (10—24 ч) наряду с признаками расстройства кровообращения выявляют некробиотические изменения, особенно выраженные в печени и почках. Если смерть наступила через несколько суток, то могут быть обнаружены изменения главным образом в виде резкой дистрофии и некробиоза эпителия почечных канальцев всех систем. В просветах прямых канальцев обнаруживают гиалиновые цилиндры, скопления эритроцитов, гемоглобина, слущенных клеток эпителия, в строме почек — очаговые гистио- цитарные и лейкоцитарные скопления. Иногда наблюдается поражение клубочков, сходное с таковым при гломерулонефрите. В каждом случае на фоне изменений, характерных для гемотрансфузионного шока, могут быть обнаружены морфологические детали, которые в сочетании с клиническими данными, а также сведениями о качестве и свойствах перелитой крови или эритро- цитной массы позволяют судить о непосредственной причине смерти.
***
Значительные достижения в области трансфузиологии и изосерологии обеспечивают в основном безопасность и высокую эффективность гемотерапии. В настоящее время в трансфузиологии определились новые принципы, основанные на применении компонентной гемотерапии: по дифференцированным показаниям применяют отдельные клетки крови и белковые фракции плазмы в зависимости от их дефицита у больного.
Компонентная гемотерапия позволила значительно ограничить показания к переливаниям цельной крови, чреватых непосредственными и отдаленными опасностями. Переливание крови и ее компонентов не должно производиться с целью «стимуляции», «поднятия защитных» или «иммунных» сил организма, усиления (стимуляции) гемопоэза, функции печени, миокарда, центральной нервной системы, восполнения недостатков белка в организме или для купирования инфекционных или воспалительных процессов. Трансфузионная терапия компонентами крови и механизм их лечебного действия должен основываться главным образом на заместительном эффекте действия.
Осложнения после переливания крови или эритроцитной массы, несовместимых по серологическим факторам, характеризуются острым внутрисосудистым гемолизом, развитием шока с нарушением деятельности жизненно важных органов, систем и геморрагическим диатезом, отягощающим состояние больного. В дальнейшем развивается острая почечно-печеночная недостаточность.
Гемотрансфузионное осложнение диктует необходимость применения экстренных методов реанимации и интенсивной терапии. С нашей точки зрения, вполне оправдан принцип двухэтапного лечения гемотрансфузионного осложнения. Реанимация и интенсивная терапия осуществляются в том лечебном учреждении, где возникло осложнение, а лечение острой почечной недостаточности проводится в специализированном отделении, оснащенном аппаратом «искусственная почка» и располагающем возможностями исследования и купирования обменных нарушений, выявления и идентификации антител, а также индивидуального подбора совместимых компонентов крови с учетом фенотипа больного.
Основные лечебные мероприятия в первом периоде гемотрансфузионного осложнения должны быть направлены на выведение больного из шока, восстановление ОЦК и поддержание функции жизненно важных органов, купирование геморрагического синдрома, предупреждение острой почечной недостаточности. При лечении больного с осложнением после переливания несовместимой крови или эритромассы решающее значение имеет фактор времени: чем раньше оказана квалифицированная помошь, тем благоприятнее прогноз.
При развитии гемотрансфузионного осложнения у больного, находящегося под наркозом, следует продолжать ИВЛ, проводить лечебные мероприятия, направленные на: восстановление и поддержание ОЦК, улучшение ее реологических свойств и состояния микроциркуляции, дезагрегацию форменных элементов, выведение продуктов гемолиза из организма, поддержание диуреза, предупреждение внутрисосудистого свертывания крови, нейтрализацию протеолитических ферментов и вазоактивных веществ.
В период гемотрансфузионного шока у больного (вне наркоза) могут наблюдаться тяжелые расстройства функции дыхания: отсутствие спонтанного дыхания, резкая гиповентиляция, патологические ритмы дыхания, что является показанием к ИВЛ.
Для нормализации нарушений гемодинамики и микроциркуляции необходимо вводить плазмозамещающие растворы реологического действия. Наши клинические наблюдения показали, что весьма ценны трансфузии реополиглюкина, гемодеза, свежезаготовленной или свежезамороженной плазмы, 5—10%-ного раствора альбумина, изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера. Применение указанных растворов способствует увеличению ОЦК, предупреждает агрегацию форменных элементов и оказывает дезагрегирующее действие, препятствует внутрисосудистой коагуляции, обеспечивает нейтрализацию токсических продуктов обмена и гемолиза, а также выведение их из организма.
Для предупреждения образования солянокислого гематина в почечных канальцах внутривенно следует вводить 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия или лактосол до появления щелочной реакции мочи. Одновременно салурети- ками и осмотическими диуретиками следует стимулировать диурез. Назначение кортикостероидов обусловлено их влиянием на замедление реакции антиген-антитело и стимуляцию гемодинамики. Нейтрализация биологически активных веществ осуществляется введением супрастина или дипразина.
Развитие геморрагического диатеза диктует необходимость срочного проведения терапевтических мероприятий, включающих нейтрализацию фибринолитических ферментов с применением контрикала, трасилола, трансфузии свежезамороженной плазмы, криопреципитата. С целью предупреждения Д ВС- синдрома в раннем периоде осложнения могут быть использованы небольшие дозы гепарина. Комбинированная терапия, проведенная в первые 1—6 ч гемо- трансфузионного осложнения, в большинстве случаев позволяет вывести пострадавшего из состояния гемотрансфузионного шока и предупредить развитие тяжелой формы острой почечной недостаточности.
Профилактика посттрансфузионных осложнений заключается прежде всего в обязательном выполнении действующих инструкций по переливанию крови, ее компонентов, препаратов плазмы и кровезаменителей.
Мы надеемся, что приведенные в книге материалы будут способствовать дальнейшему совершенствованию методов трансфузионной терапии и профилактике нежелательных и опасных реакций и осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
- Абдулкадыров К.М. Приоритеты и опасности гемокомпонентной терапии при заболеваниях системы крови // Трансфузиол. медицина. — С.Петербург. — 1995. — № 5. — С. 55-58.
- Абесадзе А.И., Шелегия Ш.Я. К вопросу о механизме действия переливания крови // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1980. — № 10. — С. 18-22.
- Аграненко В.А., Виноградова И.Л. Динамика азотемии под влиянием операции гемодиализа при острой почечной недостаточности, вызванной переливанием несовместимой крови // Там же. - 1962. - № 10. - С. 49.
- Аграненко В.А., Виноградова И.Л. Нормализация электролитного обмена под действием гемодиализа и консервативной терапии у больных с острой почечной недостаточностью // Там же. - 1962. - №4. - С. 37.
- Аграненко В.А. Осложнения, связанные с переливанием крови и методы их профилактики // Военн.-мед. журнал. — 1962. — № 5. — С. 20.
- Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Комплексное лечение острой почечной недостаточности с применением гемодиализа (искусственная почка) // Сов. мед. — 1962. — № 5. — С. 10.
- Аграненко В.А., Фром А.А. Применение полиглюкина при травматическом шоке и острой кровопотере // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1956. — № 2. — С. 77.
- Аграненко В.А., Виноградова И.Л. Нарушения водного обмена при острой почечной недостаточности // Клин. мед. — 1963. — № 6. — С. 85.
- Аграненко В.А. Демонстрация больных после операции гемодиализа (искусственная почка). Протокол II заседания Моек, хирург, общ. // Хирургия. — 1961. — № 1. — С. 147.
- Аграненко В.А. и др. Анализ причин гемотрансфузионных осложнений. Методы их профила