MED24INfO

Лечение пострадавших с острой кровопотерей, особенно находящихся в шоке, включает хирургическое вмешательство и неотложное восстановление оптимального объема циркулирующей крови. Выбор тактики лечения зависит от конкретных нарушений и тяжести состояния пострадавшего, от величины и продолжительности кровотечения и эффективности компенсаторных механизмов защиты организма.
Основные задачи неотложного трансфузионного лечения заключаются в определении объема кровезамещения, его качественных и количественных параметров, оценке эффективности проводимой терапии.
Важной особенностью неотложных состояний является учет фактора времени, исходя из которого ликвидация острой критической гиповолемии и гипотонии считается мерой «высшей срочности» (Г.Н. Цыбуляк, 1980).
Многие авторы считают, что в неотложной хирургии установить истинные размеры кровопотери трудно. Поэтому лечение проводится с ориентацией на параметры гемодинамики, восстановление которых до нормальных цифр считается главной задачей лечения.
Из всех многочисленных программ кровезамещения вынесено твердое убеждение, что наиболее стабильным носителем внутрисосудистого объема является эритроцитная масса или взвесь, сохранившая в момент переливания свою жизнеспособность. Исследования перфузионного баланса эритроцитов при различных вариантах гемотрансфузий с помощью эритроцитов, меченных хромом-51, показали, что наиболее жизнеспособными являются клетки крови малых (до 5 суток) сроков консервации. Из циркуляции в первые 24 ч после такой гемотрансфузии исчезало не более 22% введенных с эритроцитной массой клеток. Меньше всего секвестрируется эритроцитов при переливании свежеконсервированной крови, к ее эффекту приближаются трансфузии криоконсервированных эритроцитов.
Из неклеточных компонентов крови наибольшее внимание должно быть уделено 5% раствору альбумина, который является наиболее устойчивым носителем плазменного объема, обеспечивающим 80% коллоидно-осмотического давления плазмы. Поэтому он широко и небезосновательно применяется в различных трансфузионных программах, особенно при борьбе с массивной кровопотерей. Однако в связи с тем, что альбумин является дефицитным и самым дорогим продуктом крови, вырабатываются более строгие показания к его применению. Главным из них является снижение уровня общего белка ниже критической границы 50 г/л и коллоидно-осмотического давления (КОД) ниже 20 мм рт.ст. Вводить альбумин без знания значения КОД непозволительно.
При низком КОД 10%-ный альбумин вводят из расчета 5 мл на 1 кг массы тела. Во всех остальных случаях для восстановления плазменного объема вполне пригодны искусственные коллоиды и кристаллоидные растворы.
В настоящее время в распоряжении трансфузиологов имеется большой выбор кровезаменителей, которые могут эффективно поддерживать нормальные показатели циркулирующего объема крови.
Программа инфузионно-трансфузионной терапии при лечении пострадавших, особенно в условиях массовых санитарных потерь, строится с учетом характера травмы, оценки потерь циркулирующего объема крови и внеклеточной жидкости, степени выраженности защитной реакции организма на травму и кровопотерю, а также времени начала лечения, т.е. продолжительности периода от получения травмы до начала оказания медицинской помощи, включающей проведение инфузионо-трансфузионной терапии. Чем тяжелее травма, массивней потеря крови и жидкостей организма, не адекватнее защитная реакция организма на травму и чем позднее начато введение кровезаменителей, тем сложнее, дороже и менее эффективна инфузионно-трансфузионная терапия.
При массовых санитарных потерях следует учитывать, что у оставшихся в живых раненых и пострадавших величина потери циркулирующей крови и межтканевой жидкости, как правило, не превышает 50% от нормальных объемов, то есть каждый такой раненый нуждается во введении как минимум 2,5—3,0 л жидкостей.
При задержке с началом инфузионной терапии объем необходимых растворов и их состав меняются. Так, на каждый час свыше первых 60 мин объем инфузий увеличивается на 15—20%. При начале инфузии спустя 2—4 ч после травмы или ранения в состав жидкостной терапии включаются коллоидные препараты, соотношение которых с кристаллоидами может составить 1:1.
Объектами трансфузионного воздействия в процессе лечения являются два сектора: внутрисосудистый и внеклеточный, который является функциональным резервом О ЦК.
При проведении кровезамещающей терапии чаще всего возможности экстренного переливания достаточного количества эритроцитной массы ограничены, в связи с чем более широко должны использоваться коллоидные кровезаменители и кристаллоиды, благодаря которым удается реализовывать основную задачу трансфузионного лечения — восстановление ОЦК до 95—100% индивидуальной нормы в условиях выраженной постгеморрагической анемии. Вопрос о предельно допустимой послеоперационной гемодилюции решается при оценке кислородного бюджета организма. В компенсации дефицита кислорода важную роль играют адаптационные механизмы защиты, обеспечивающие увеличение работы сердца и повышение экстракции кислорода тканями из крови.
Эти механизмы достаточно эффективны лишь при создании нормоволе- мии, в условиях которой показатель гемато Крита может снижаться до 0,20— 0,25 л/л. Степень предельно допустимой гемодилюции: Гт (гематокрит) — 0,20 л/л, Гб (гемоглобин) — 70 г/л, а безопасные показатели для Гт — 0,30 л/л, Гб — 100 г/л.
Важным моментом в вопросах компенсации кровопотери является правильная оценка роли внеклеточной жидкости в поддержании стабильности внутрисосудистого объема. Это резервное пространство, обладающее значительными потенциальными возможностями, которое в процессе кровопотери также уменьшается наряду с ОЦК. Поэтому его возмещение является достаточно важным моментом, и расчет ведется из отношения переливаемого крис- таллоидного раствора к величине предполагаемой кровопотери как 3:1.
Использование современных программ компонентной терапии позволило перейти к дифференцированному использованию крови, отдельных ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, что дало возможность снизить опасность посттрансфузионных осложнений и значительно увеличить ресурсы трансфузионных сред (В.А. Аграненко, 1979).
В практической деятельности наибольшее распространение имеют следующие средства инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 24).
Наиболее оптимально комплексное использование эритроцитной массы в сочетании с коллоидными кровезаменителями и кристаллоидными растворами.
При осуществлении неосложненного инфузионно-трансфузионного лечения существует ряд сложных и нерешенных вопросов, в связи с чем выбор инфузионных сред, определение необходимого их количества и сочетания основных компонентов кровезамещающей терапии конкретно не регламентировано.
Наблюдения, проведенные в условиях плановой хирургии, показали, что для соблюдения принципа адекватности кровезамещающей терапии объем ее должен составлять не менее 170—180% по отношению к величине массивной кровопотери, а объем введенной эритромассы — 50%. Такая тактика позволила поддерживать жизнеспособный уровень циркулирующих эритроцитов при создании умеренной послеоперационной гемодилюции с оптимальным уровнем гематокрита, равным 0,32—0,34 л/л, при котором не происходило снижения доставки тканям кислорода.
Таблица 24
Кровезамещающие растворы и компоненты крови в программах неотложной инфузионно-трансфузионной терапии

Компоненты инфузионно- трансфузионной терапии	Волемического действия	Реологического действия
Противошоковые растворы	Полиглюкин, Волекам,	Реополиглюкин
	Полиглюсоль, Полифер, Плазма,	Реоглюман
	Растворы альбумина	Полиоксидин
Дезинтаксикационные	Гемодез (Неогемодез)	Поливисолин
крове заме нител и	Гемодез-Н	Желатиноль
Кристаллоидные растворы	Мафусол, Лактасол, Р-р Гартмана, Дисоль, Трисоль, Натрия хлорид 0,9%, Р-ры глюкозы 5—10%
Средства парентерального питания	Полиамин, Р-ры глюкозы
Компоненты крови	Эритроцитная массса Эритроцитная взвесь Размороженные эритроциты Плазма свежезамороженная Плазма гипериммунная Концентрат тромбоцитов

Основные проблемы при переливании эритроцитной массы заключаются в потере ее лечебных свойств с увеличением срока хранения, а также развитии метаболического ацидоза в крови вследствие анаэробного обмена веществ в процессе хранения. Учитывая, что эритроцитная масса не имеет факторов свертываемости крови, для лечения коагулопатии применяется свежезамороженная плазма, I доза которой вводится на каждые 5 доз эритроцитов.
При использовании коллоидов следует учитывать, что они должны отвечать ряду критериев, наиболее важные из которых заключаются в следующем (Landauer В., 1980):

• должны применяться только в концентрации, при которой их осмотическое действие будет равно осмотическому давлению плазмы крови;
• должны составлять не более 50% от всего вводимого объема кровезамещающих средств;
• вязкость кровезаменителя должна быть достаточно низкой, чтобы не создавать для сердца дополнительной нагрузки;
• они не должны существенно влиять на реакцию агглютинации при определении групп крови.

Лучшими из кристаллоидов являются многокомпонентные солевые растворы с добавлением ощелачивающих сред (лактасол) или антигипоксантов биоэнергетической направленности (мафусол).
Для суждения об эффективности кровезаменителей, применяемых с целью временной коррекции ОЦК, клиницист должен дать ответы на три кардинальных вопроса: степень непосредственного увеличения объема крови после инфузии, распределение жидкости по водным секторам организма и продолжительность волемического эффекта. Если непосредственный эффект кровезаменителя оценивается коэффициентом 0,5, то он рассматривается как низкий, обеспечивающий сохранение в сосудистом русле менее 50% вливаемого инфузионного раствора. Такая среда обеспечивает регидратацию и заполнение интерстициального сектора. При непосредственном волемическом эффекте около 1,0 такая среда в основном обеспечивает возрастание плазменного компонента крови, а при коэффициенте 1,3 следует рассчитывать на быстрое перемещение мобильной жидкости из интерстициального сектора во внутрисосудистый со значительным приростом плазменного объема.
Обладая значительным арсеналом кровезаменителей и компонентов крови, клиницисту необходимо придерживаться четкой программы компенсации острой кровопотери.
Lundsgaard-Hansen (1980) ввел понятие критических уровней показателей крови, на основании которых им сформулированы основные теоретические положения компонентной терапии хирургической кровопотери. Основываясь на этих положениях, мы выделили 5 уровней кровезамещения, соответствующих 5 степеням кровопотери, обосновали выбор основных компонентов кровезамещения, этапность их введения и контролируемые лабораторные показатели (табл. 25).
Кровезамещение 1-го уровня (до 10% ОЦК) осуществляют кристаллоид- ным раствором, количество которого рассчитывается в соотношении 3 : 1 к величине предполагаемой кровопотери, поскольку 2/3 введенного раствора диффундирует в ткани.
Кровезамещение Н-го уровня (до 20% ОЦК): используется комбинация коллоидов и кристаллоидов, хотя у пожилых людей не исключается возникновение необходимости во введении эритроцитов.

Трансфузионная схема замещения кровопотери

Уровни кровезаме щения	Величина кровопотери в % ОЦК	Общий объем трансфузий (в % к величине кровопотери)	Компоненты кровезамещения и их соотношение в общем объеме
I	До 10	200-300	Кристаллоиды (монотерапия) либо в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0,7+0,3)
II	до 20	200	Коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,5)
III	21-40	180	Эритроцитная масса, альбумин, коллоиды и кристаллоиды (0,3+0,3+0,3)
IV	41-70	170	Эритроцитная масса, плазма, коллоиды и кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)
V	71-100	150	Эритроцитная масса и свежецитратная кровь, альбумин (плазма), коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2); при необходимости концентрат тромбоцитов

Кровезамещение Ш-го уровня (до 40% ОЦК) предусматривает введение эритроцитов, которыми возмещается до 50% потерянного глобулярного объема, а также введение альбумина.
IV-й уровень кровезамещения предназначен для коррекции массивной кровопотери. При этом до критического уровня снижаются показатели гема- токрита, белка, коллоидно-осмотического давления и рассчитанное количество факторов свертываемости крови. Для предупреждения расстройств коагуляции осуществляется плазмотрансфузия.
При кровопотере в 100% ОЦК (V-й уровень) компонентная терапия утрачивает свое значение, так как становится затруднительно адекватно корригировать потери белка, факторов свертываемости крови и тромбоцитов. Наиболее рациональным становится переход на этом этапе на свежеконсервированную кровь с кристаллоидами.
Проведенные нами исследования позволили установить, что по отношению к введенному объему волемический коэффициент оказался равным: для раствора плазмы — 0,77, желатиноля — 0,5, полиоксидина — 1,42, полиглю- кина — 1,21, реополиглюкина — 1,32, 10%-ного раствора альбумина в равном количестве глюкозы — 0,51. А через 3 ч после инфузии сохранялось следующее увеличение объема плазмы по отношению к введенному объему кровезаменителя: 84% — для полиглюкина, 74% — полиоксидина, 70% — реополиглюкина, 40% — плазмы, 42% — альбумина, 22% — гемодеза, 20% — желатиноля. Признаков циркуляции в сосудистом русле растворов Рингера или глюкозы не было. Эти данные дают возможность ориентироваться в волемичес- ких возможностях каждого кровезаменителя и прогнозировать эффект проводимой инфузионной терапии.
Операционная кровопотеря является основной моделью, на которой обычно разрабатывается тактика инфузионно-трансфузионной терапии. Однако

такая модель дает возможность изучения особенностей лечения самой ранней стадии постгеморрагических расстройств. Она совершенно неравнозначна острой массивной кровопотере, возникающей в неотложных состояниях, в военно-полевой хирургии, когда пострадавший поступает в стационар в состоянии тяжелой гиповолемии с выраженными нарушениями гомеостаза. В подобных ситуациях возникают другие требования к тактике лечения, зависящие не только от продолжительности кровотечения и величины крово- потери, но и от фактора времени с момента травмы, эффективности компенсаторных механизмов защиты организма и тяжести геморрагического шока.
Важной особенностью неотложных состояний является учет фактора времени, исходя из которого ликвидация острой критической гиповолемии и гипотонии является самым срочным мероприятием. Поэтому инфузионно- трансфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется по самым строгим положениям реанимации (В.А. Неговский, 1982), предусматривающим немедленное начало лечения, многокомпонентность, быстроту и массивность введения трансфузионных сред.
Программа неотложной инфузионно-трансфузионной терапии также основана на данных о величине кровопотери, чему А.Н. Филатов (1970) придавал главенствующее значение.
Объективизация кровезамещающей тактики в количественном и качественном отношении предусматривает наличие информации об общей величине кровопотери, то есть как о дооперационной, так и об интраоперационной. В соответствии с этими данными рассчитывается необходимый объем крове- замещения (V). Он представляет собой произведение данных объема кровопотери (Укп) и коэффициента кровезамещения (К):

Объем кровезамещения должен составлять в среднем 150—170% по отношению к величине общей кровопотери. То есть коэффициент кровезамещения К должен быть не меньше 1,5—1,7.
Расчет основных компонентов кровезамещения производится на основании величины кровопотери и коэффициента каждого компонента. Например, для эритроцитной массы расчет выглядит следующим образом:

Аналогичным способом осуществляется расчет для коллоидных кровезаменителей и кристаллоидных растворов.
Соотношение основных компонентов кровезамещения — эритроцитной массы, коллоидных кровезаменителей и кристаллоидных растворов при травме и ранении в оптимальном соотношении обычно равно 2:1:1. Именно такой объем кровезамещения и такое соотношение основных его компонентов позволяют стабилизировать показатели гемодинамики и волемии, поддержанию которых отвечает и проводимая в послеоперационном периоде продолженная инфузионно-трансфузионная терапия.
В неотложных состояниях, как и в плановой хирургии, инфузионно-трансфузионная терапия направлена на восстановление ОЦК до 90—100% возрастной нормы. Недовосполнение кровопотери по общему объему в условиях
ургентной хирургии ведет к неблагоприятному исходу, так как не устраняет главных патогенетических механизмов постгеморрагических расстройств, не восстанавливает оптимальный ОЦК, минутный объем кровообращения и не способствует устранению нарушений кислородного баланса организма.
Для стабилизации гемодинамики пострадавшим с различными по тяжести геморрагическими процессами требуется различное количество трансфузи- онных сред, объем которых по мере утяжеления состояния увеличивается. Вместе с тем детальный анализ с оценкой показателей центральной гемодинамики и кислородного режима показал, что у пострадавших с глубоким шоком, несмотря на адекватный объем «трансфузионного» лечения, не позволял добиваться быстрой нормализации основных показателей гомеостаза.
Причиной тому служило сохранение гиподинамического режима кровообращения, что усугублялось дыхательной недостаточностью, сопровождавшейся выраженными нарушениями кислородтранспортной функции крови.
Оценка инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики и транспорта кислорода позволяет выявлять наиболее повреждаемое звено гомеостаза и проводить целенаправленную терапию, в которую неизменно включаются гормоны, кардиотонические и коронаролитические средства, дроперидол, гипербарическая оксигенация. Слабым звеном, требующим обязательной коррекции, является энергодинамическая недостаточность миокарда, почти неизбежно наблюдающаяся у всех пострадавших с геморрагическим шоком.
Недостаточность миокарда развивается во время геморрагического шока ввиду изменения анаэробного метаболизма. Физический механизм сердечной дисфункции связан с пониженной сокращаемостью и изменением производительности сердца. Неполноценное инфузионно-трансфузионное лечение, не восстанавливающее своевременно оптимальный объем циркулирующей крови, продлевает дисфункцию сердца и недостаточность коронарного кровотока, приводя к аритмии и рефрактерной фибрилляции желудочков, что непосредственно и является причиной смерти.