Невозможно указать все причины, по которым возникают искажения и ошибки в профессиональной деятельности, однако мы постараемся рассмотреть здесь наиболее существенные для клинической практики. К ним относятся финансовые проблемы, загруженность работой, личные факторы, неоптимальный выбор метода работы с клиентом и переоценка своих способностей к прогнозированию.
Финансовый фактор может оказывать серьезное влияние на принятие решения. Некоторые терапевты работают в условиях, при которых размеры их заработка не зависят от характера выполняемых ими задач, поскольку финансирование осуществляется из внешних источников, таких так медицинские страховые службы, местные и общегосударственные программы и военные госпитали. Однако психотерапевтами, ведущими частную практику, движет иная мотивация — их усилия могут быть направлены на то, чтобы получить максимальную прибыль от каждого часа работы. Очень мало исследований посвящено этой деликатной теме, несмотря на то что стремление получить максимальную прибыль может снижать эффективность управления процессом вмешательства (Marques, 1998) и формировать установки и предубеждения, негативно влияющие на психотерапевтический процесс. Из таких установок и предубеждений можно перечислить следующие: •
предпочтение, оказываемое состоятельным клиентам и невнимание к малообеспеченным; •
предпочтение, оказываемое тем клиентам, которые сами полностью оплачивают услуги клиницистов, и невнимание к тем клиентам, за которых платит государство, общественные фонды или службы, осуществляющие управление процессом вмешательства; •
ориентация на более долгосрочную работу с теми частными клиентами, которые своевременно или заранее платят специалистам за их услуги; •
нежелание тратить много времени на деятельность, не приносящую никакой прибыли, например на визиты домой к клиентам, визиты в школы, на исследование результатов терапии и на дополнительное наблюдение за клиентом после завершения лечения; •
выбор таких целей терапии, достижение которых позволяет истратить всю сумму денег, выделяемую медицинскими страховыми компаниями; прекращение работы с клиентами, если выплаченная им для лечения страховка или пособие заканчиваются; •
стремление вести более прибыльную деятельность, например руководить группой менее квалифицированных сотрудников, получающих фиксированную зарплату, •
предпочтения в пользу проведения стационарного лечения и отказ от нестационарного лечения, если психолог состоит в штате больницы. Объем рабочей нагрузки может также значительно влиять на решения клиницистов. Психотерапевты, размер жалованья которых фиксирован, как правило, обязаны проводить терапию с определенным числом клиентов. Если, например, клиницист должен работать с 35 клиентами, он будет стремиться (хотя, возможно, и бессознательно) выбирать тех из них, которые не доставят ему много хлопот, так что бы риск внезапного вызова вечером или в выходные сокращался до минимума. В результате такого необъективного подхода клиницистами в подобных ситуациях могут приниматься ошибочные решения, приводящие к негативным последствиям, среди которых можно отметить следующие: •
стремление избежать конфронтации в процессе терапии, в результате чего клиенты, доставляющие слишком много хлопот, направляются в службы кризисной помощи; •
сокращение сроков терапии и выбор быстро достижимых целей в трудных случаях; •
рекомендация долгосрочных и пассивных видов терапии для уступчивых и зависимых пациентов; •
выбор более долгосрочных целей для приятных пациентов, способных к вербальному контакту и инсайту; •
разработка программ, позволяющих редко покидать свой кабинет и не работать во внеурочное время. •
Личностные характеристики клинициста и его предпочтения также могут существенно влиять на процесс терапии и принимаемые решения. Некоторые люди, имеющие явные психологические проблемы, стремятся стать работниками служб по оказанию психотерапевтической помощи, поскольку они, очевидно, ожидают, что деятельность, направленная на исцеление других, обеспечит им те самые перемены, которые они хотели бы произвести в себе. Естественно, такие терапевты склонны обращать внимание на те проблемы, которые беспокоят или привлекают их самих. Некоторые терапевты стараются сделать клиентов эмоционально зависимыми от врача, пытаясь получить одобрение и достичь некоторой власти над пациентами либо сыграть приятную им роль «родителя». В качестве примера можно привести терапевтические планы Дженис Харви (Janice Harvey), которые при проведении терапии с подростками обязательно предполагали анализ отношений клиента с отцом. Дело в том, что у самой Дженис были близкие и довольно эмоционально насыщенные отношения с ее собственным отцом. Когда ей было 15 лет, в момент их ссоры отец погиб в результате несчастного случая. Эта психологическая травма осталась с нею на всю жизнь. Можно предположить, что доктор Харви старалась на чужом опыте решить некоторые неразрешенные проблемы собственного развития и созревания. Одним из основных принципов работы клиницистов должна стать древнегреческая максима «Познай самого себя»*.( «Познай самого себя» («Gnothi seauton») — надпись в храме Аполлона в Дельфах. Это изречение приписывается Хи-лону, одному из семи мудрецов, к которым относили нескольких древнегреческих мыслителен и государственных деятелей 7-6 вв. до н. э., отличавшихся практической жизненной мудростью и глубоким государственным умом. — Прим. Ред).
В противном случае можно говорить о некомпетентности, неэтичном поведении психотерапевта или несоответствии его психологических характеристик профессиональным требованиям. Хаас и Холл (Haas & Hall, 1991) считают, что эти проблемы должны стать предметом специальных исследований клиницистов, указывающих на некомпетентное или неэтичное поведение своих коллег.
Теоретическая ориентация, которой склонны придерживаться сами клиницисты, является еще одним из факторов, которые могут определять выбор методов лечения. Жизнь любого человека достаточно сложна, поэтому вполне допустимы совершенно различные интерпретации проблем, возникающих в процессе развития личности. Представим, например, что трех клиницистов попросили обследовать и провести терапию с Джерри, студентом колледжа, который испытывает чрезмерную тревогу. Предположим, что все трое рассматривают тревожность Джерри как проблему, вызванную исключительно личностными характеристиками, не затрагивая влияния физиологических и семейных факторов. Клиницист А прошел профессиональную подготовку, склоняющую его придерживаться лечебной ориентации, о которой мы говорили выше, и расценивать тревожность как один из симптомов нарушения психики. Он полагает, что тревога проявляется в тех случаях, когда возникает угроза сбоев в работе системы защиты от примитивных импульсов. Клиницист А попытается выяснить, какие импульсы беспокоят Джерри, как их можно описать, какие нарушения возникли в процессе развития его личности и какие механизмы защиты не были сформированы. В данном случае психотерапевт выберет метод лечения, направленный на то, чтобы помочь Джерри осознать свои детские переживания и обнаружить конфликт, негативно сказавшийся на его развитии. В этой ситуации Джерри оказывается фактически лишенным возможности самостоятельно выбирать тот или иной вид терапии. Если же он попытается обсудить эту тему с психотерапевтом, тот может расценить поведение пациента как свидетельствующее о его сопротивлении или о недостаточной мотивации. Добавим, что клиницист, более склонный к использованию медикаментозной терапии, может предписать в данном случае прием определенных медикаментов.
Клиницист Б, придерживающийся научающей ориентации, т. е. полагающий, что «проблемы развиваются в результате научения», сделает вывод о том, что у Джерри выработались неадекватные, чрезмерно тревожные реакции. Он попытается выяснить причины этого и найти альтернативные формы научения, позволяющие устранить тревожность и заменить эти реакции более адекватными. Научение новым навыкам будет играть первостепенную роль в данном виде терапии, конкретные цели которой терапевт будет определять совместно с Джерри. Клиницист Б, вероятно, предложит клиенту регулярно отмечать и записывать случаи возникновения тревоги. Если терапия не будет приносить положительных результатов, может быть рассмотрен вопрос о том, в какой мере Джерри выполняет условия контракта. Терапевты, придерживающиеся научающей ориентации, при отсутствии желательных изменений, как правило, склонны обвинять скорее себя, чем клиентов, в том, что терапия оказывается малоэффективной.
Клиницист В, придерживающийся ориентации на личностный рост, будет пытаться ослабить тревожные симптомы, однако главная цель терапии будет состоять в том, чтобы Джерри использовал все свои внутренние ресурсы и сильные стороны, адекватно оценил собственные способности, интересы, желания, предпочтения и потребности, и смог самостоятельно решать проблемы своего индивидуального развития.
Ни один из трех подходов не является безусловно правильным или неправильным. Любой из них мог бы оказаться эффективным в случае с Джерри. Необходимо, чтобы терапевты, придерживающиеся той или иной ориентации, осознавали свои собственные пристрастия и не пытались подгонять всех клиентов под один и тот же шаблон. Клиницисты никогда не должны забывать о том, что существуют альтернативные возможности. Как мы уже упоминали, крайне важно использовать именно тот вид терапии, который является наиболее эффективным для разрешения данной конкретной проблемы (Kelleher, 1998; Nathan. 1998). Эффективность терапии значительно снижается, когда клиницист неизменно использует один и тот же вид терапии, не осознавая его ограничений. В ситуации, когда психотерапевт не имеет достаточного опыта или подготовки для разрешения проблем, с которыми он сталкивается, он обязан направить клиента к тому специалисту, который способен оказать необходимую психотерапевтическую помощь. Если такая возможность отсутствует (например в условиях сельской местности или в армии), клиницист, соблюдающий профессиональные этические нормы, должен самостоятельно приобрести необходимые профессиональные навыки или связаться с более опытным специалистом, который осуществлял бы наблюдение за процессом терапии.