Опухоли яичка встречаются у мужчин преимущественно в возрасте 30—34 лет. Ежегодно регистрируются 1—2 случая на 100 000 населения. В США и северных странах Европы эта опухоль привлекает особое внимание специалистов, потому что за последние 40 лет число случаев заболевания среди молодых мужчин значительно увеличилось. Семинома в 4—5 раз чаще встречается у белых, чем
у чернокожих. Интерес к этим опухолям обусловлен еще и тем, что в последние десятилетия получены истинные маркеры опухоли, которые неоценимы при диагностике, планировании лечения, последующей разработке терапевтической стратегии и определении прогноза заболевания. Большинство больных при адекватной терапии может быть излечено.
Целевые установки
Этиология
Причины возникновения тестикулярных опухолей изучены недостаточно, хотя известно, что:
- у больных крипторхизмом риск развития опухоли яичка выше в 20—40 раз, чем у лиц с нормально опущенными яичками; риск возникновения опухоли яичка максимально повышается при билатеральном неспущении яичка; орхи- допексия, произведенная до 6 лет, снижает, но не устраняет риск;
- имеется предрасположенность к возникновению семином в одной семье у братьев, особенно близнецов;
- нередко отмечается анамнестическая связь с травмой или перенесенными инфекциями;
- назначение диэтилстильбэстрола в больших дозах во время беременности увеличивает риск развития рака яичка у родившихся мальчиков в 2—3 раза.
Патологическая анатомия
Опухоли яичка могут происходить из клеток семенного эпителия (в 95% случаев) и других тканевых элементов (негерминогенные опухоли). В свою очередь герминогенные опухоли подразделяются на 4 морфологические группы: семиномы, тератомы, эмбриональный рак и хориокарциномы.
Важно знать, что сложность морфологической верификации опухоли яичка связана с множеством типов клеток лимфоидного ряда: при тератобластоме — с разнообразием элементов тератомы и наличием низкодифференцированной ткани, при хориокарциноме —
с сочетанием участков геморрагического некроза с тератоидными структурами и ворсинчатыми образованиями.
Метастазирование злокачественных опухолей яичка, исключая хориокарциному, происходит преимущественно по лимфатическим путям: в парааортальные лимфоузлы до уровня ворот почки — при опухоли левого яичка и в паракавальные — при опухоли правого яичка. Вовлечение в процесс паховых лимфоузлов свидетельствует об инвазии мошонки. Отдаленные метастазы чаще всего бывают в легких, что связано с попаданием опухолевых клеток по лимфопу- тям в грудной проток, а затем в кровеносное русло. Несколько реже метастазирование происходит в печень, мозг и кости.
«Чистая» хориокарцинома характеризуется ранней и широкой гематогенной диссеминацией.
Клиника и диагностика
Ведущим опорным симптомом является безболезненная опухоль от 1 до 10 см и более, которая может быть определена пальпаторно с высокой степенью достоверности.
Пальпацию проводят большим и указательным пальцами путем легкого перекатывания. При этом происходит скольжение яичка в связи с наличием жидкого содержимого между оболочками, что позволяет дифференцировать опухоль от придатка и водянки. Опухоль при пальпации плотная, бугристая в одной из половин мошонки в виде узелка на одной из стенок яичка или по всей его поверхности. При диафа- носкопии опухоль не просвечивается.
Многие медики пренебрегают пальпацией яичка со «скользящей пробой» и вспоминают об этом, когда обнаруживаются метастазы в легких, ретроперитонеальных лимфоузлах, появляется гинекомастия вследствие продукции опухолевыми клетками хорионического гонадотропина. При генерализации процесса развивается интоксикация (потеря веса, анемия, слабость).
Опухоли яичка дифференцируют с гидроцеле, эпидидимитом, орхитом, травмой, туберкулезом. Определенным подспорьем в дифференциальной диагностике являются просвечивание мошонки в проходящем свете (трансиллюминация), УЗИ. Диагноз гидроцеле не исключает рака яичка, так как примерно в 10% случаев последний может быть причиной гидроцеле.
Не менее важным является определение опухолевых маркеров:
- человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ);
- эмбриоспецифического альфа-фетопротеина (АФП) и лактат- дегидрогеназы (ЛДГ).
Предоперационное обследование включает также рентгенографию органов грудной клетки.
Любая опухоль, которая не отвечает на соответствующие терапевтические мероприятия в течение 2 недель, должна расцениваться как возможно злокачественная, что является основанием для «открытого» исследования яичка. Если подозрение на опухоль яичка обычной пальпацией и другими исследованиями не снимается, то сначала осуществляют мобилизацию и пережатие на уровне пахового канала семенного канатика и его сосудов с помощью резиновых турникетов для предотвращения диссеминации опухолевых клеток, затем проводят «открытое» обследование. При сомнении в диагнозе проводят экспресс-биопсию. При подтверждении выполняются перевязка сосудов, гемикастрация с высокой перевязкой семенного канатика (из внутреннего отверстия пахового канала).
Необходимо помнить:
- трансскротальная биопсия без предварительной перевязки сосудов абсолютно противопоказана.
Если результаты гистологического исследования подтверждают рак яичка, проводят стадирование путем выполнения следующих процедур:
- рентгенография грудной клетки, если она не была выполнена до операции; если результаты ее отрицательные, то выполняют рентгенотомографию всего легкого;
- компьютерная томография ретроперитонеального пространства (и печени — по показаниям); урографию и лимфографию в этих случаях не проводят;
- выявление опухолевых маркеров (АФП, ЧХГ, ЛДГ) радио- иммунологическими методами, которые повторяются после гемикастрации и ретроперитонеальной лимфодиссекции. Оценка результатов должна проводиться с учетом продолжительности функционирования АФП (в течение 5 дней), а также ЧХГ (30 часов).
Трансабдоминальная ретроперитонеальная лимфодиссекция является методом обнаружения минимальных метастазов (в том числе у 20% больных при отрицательных результатах компьютерной томографии) и выявления опухолевых маркеров. Вместе с тем при забрю- шинной лимфодиссекции, если она двусторонняя, может возникнуть бесплодие, потому что нарушается эякуляция вследствие пересечения симпатических нервных стволов. Почти 100-процентная излечивав- мость на ранних стадиях посредством химиотерапии и высокая — при проведении радикальной лимфодиссекции с сохранением симпатического ствола у больных с доказанными поражениями забрюшинных лимфоузлов определила тенденцию к широкому использованию указанных методов в Европе и на других континентах. Радикальная лим- фодиссекция является методом выбора, если нет обширного абдоминального или наддиафрагмального метастазирования. Она является одновременно диагностической и терапевтической процедурой.
Стадирование
Правильная оценка стадии по клиническим, иммунобиологическим и патанатомическим данным является необходимым условием адекватного выбора лечения. К сожалению, не существует еще такой классификации, которая бы отражала все патологические варианты заболевания. Классификации по TNM и стадиям, широко используемые в клиниках, представлены ниже (рис. 27).
Классификация злокачественных опухолей яичка по стадиям:
|
Стадия |
I - |
опухоль ограничена яичком, забрюшинные лимфоузлы не поражены. |
|
Стадия |
II - |
вовлечение забрюшинных лимфоузлов. |
|
Стадия |
Па - |
узлы менее 2 см в диаметре. |
|
Стадия |
Нб - |
узел (узлы) от 2 до 5 см в диаметре. |
|
Стадия |
Пс - |
узел (узлы) более 5 см в диаметре (объемный процесс). |
|
Стадия |
III - |
вовлечение в процесс лимфоузлов над диафрагмой или метастазы в легкие, печень, мозг, кости. |
Классификация опухолей яичка по TNM:
Т — преинвазивный рак (интратубулярная опухоль).
Т — опухоль ограничена яичком и придатком, без лимфатической
инвазии, с вовлечением внутренней поверхности белочной оболочки.
Т2 — опухоль с инвазией лимфатических сосудов, инвазией белочной оболочки или придатка яичка.
Т3 — опухоль с инвазией семенного канатика.
Т4 — опухоль с инвазией мошонки.
Nx — состояние регионарных лимфатических узлов не определено.
N() — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
N, — метастазы в одиночных лимфатических узлах до 2 см.
N2 — метастазы в одиночных лимфатических узлах от 2 до 5 см или множественные лимфатические, но не более 5 см.
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 5 см.
Мх — отдаленные метастазы не определены.
М0 — отдаленных метастазов нет.
М, — имеются отдаленные метастазы.
Рис. 27. Стадирование карциномы яичка.
Категория N2 — билатеральное или множественное поражение лимфатических узлов от 2 до 5 см в наибольшем измерении
Принципы лечения
Семинома — высоколекарственно- и радиочувствительная опухоль.
Для больныхс I, Па, 116 стадиями радикальным лечением является орхофуникулэктомия с последующей радиотерапией на парааор- тальные и тазовые лимфоузлы (в дозе 25—30 Гр с двух противоположных полей — переднего и заднего). Радикальная лимфаденэктомия не обязательна.
У больных с Ис стадией риск рецидива достигает 40% и более. При лечении таких больных вначале проводят полихимиотерапию.
Для III стадии заболевания терапией выбора является полихимиотерапия в том же режиме, что и при несеминомных опухолях. Затем в зависимости от эффекта проводят хирургическое и радио- терапевтическое лечение.
Прогноз больных с семиномой
При I стадии заболевания (75% всех больных) излечение посредством орхофуникулэктомии и радиотерапии составляет 95—100%. Излечиваемость пациентов со Па стадией — 80—85%. При III стадии случаи излечения после радио- и химиотерапии без использования препаратов платины составляют 20—60%. С применением циспла- тины этот показатель достигает 70—80% случаев полной доказанной ремиссии.
Несеминомы
При I и Па стадиях заболевания оптимальным лечением является хирургическое (гемикастрация с высокой резекцией семенного канатика и лимфодиссекцией). Если метастазов в лимфоузлах нет, достаточно проведения 2 курсов химиотерапии.
При Пб стадии показана химиотерапия (2—4 курса). Назначение ее обязательно при Пс и III стадиях заболевания.
Наиболее широко используемыми химиопрепаратами являются цисплатина, блеомицин и винбластин. Винбластин вследствие нейротоксичности в последнее время заменен этопозидом, оказывающим такой же терапевтический эффект. Для большинства больных достаточно 4 курсов каждые 3 недели. При отсутствии реакции на стандартные схемы химиотерапии используют актиномицин D, адриамицин и др. Больным с полной ремиссией, доказанной иммунобиологически, имеющим резидуальные опухоли в брюшной полости, легких или головном мозге, показано хирургическое вмешательство, а не продолжение химиотерапии. В большинстве случаев обнаруживаются лишь некротические или зрелые ткани тератомы. Хирургическое вмешательство теряет значение в активной фазе заболевания, например при наличии положительных опухолевых маркеров. При достигнутой ремиссии поддерживающая терапия не проводится.
Прогноз больных с несеминомными опухолями
90% больных с I стадией излечиваются орхофуникулэктомией с лимфаденэктомией. Очевидно, что у 10% из них впоследствии имеет место рецидив. Частота рецидивов при Па и Пб стадиях составляет
40-50% без химиотерапии и 1-8% — после химиотерапии. Более чем у 50% больных со Пс стадией (забрюшинными метастатическими поражениями лимфоузлов) удается достичь продолжительной полной ремиссии. Прогноз намного лучше у больных с минимальными легочными метастазами, 95% из них могут быть излечены. Надежда на успех слаба у больных с обширными метастазами в легкие, печень или с высоким уровнем опухолевых маркеров.
Наблюдение
Существует лишь несколько заболеваний, в том числе опухоль яичка, при которых тщательное обследование является чрезвычайно важным для выявления метастатических компонентов. Чем раньше выявляются метастазы, тем более адекватным оказывается выбор лечения и тем выше вероятность излечения. К тому же для этого имеется широкий спектр методов исследования, существуют опухолевые маркеры. Большинство рецидивов возникает в течение первого года после проведенного лечения, рецидивы спустя 2 года редки. Это обусловливает необходимость ежемесячных обследований (рентгенография легких и определение опухолевых маркеров) в течение первого года и раз в 2 месяца в течение второго года после проведенного лечения. Поскольку нормальный уровень опухолевых маркеров не исключает рецидива, внимательный клинический осмотр необходим.
- Половой член
Рак полового члена (РПЧ) — нечастое заболевание в развитых странах, составляющее не более 0,5% всех случаев карцином у мужчин. Высокая частота развития РПЧ отмечается в некоторых регионах Африки. Например, в Восточной Уганде и Кении в 1960 году она составляла до 12% всех регистрируемых случаев новообразований у мужчин. Защитный эффект циркумцизии подтверждается очень низкой частотой РПЧ среди евреев (0,1% всех случаев рака у мужчин), а также среди мусульман в Бомбее (традиционно проводящих циркумцизию) по сравнению с хинди.
Вирусную этиологию РПЧ связывают с общей эпидемиологической характеристикой рака шейки матки и полового члена. Частота развития РПЧ статистически коррелирует с частотой рака шейки матки:
- у женщин, мужья которых имели карциному пениса;
- у вторых жен практически здоровых мужчин, ранее женатых на женщинах, страдавших раком шейки матки.
Рак шейки матки ассоциируется с вирусом человеческой папилломы (HPV), в частности с типами 16, 18 и 33.
Предраковые заболевания
К предраковым состояниям относят лейкоплакии (белые бляшки) и эритроплакии Кейра, являющиеся в морфологическом плане эпителиальными гиперплазиями и дисплазиями. На фоне эритро- плазии Кейра нередко развиваются «рак на месте» и инвазивная карцинома.
РПЧ обычно является высокодифференцированной плоскоклеточной карциномой, которая возникает на головке, венечной борозде или крайней плоти в виде плотного узелка, уплощенной бляшки или папиллярных разрастаний. Инфильтрация, изъязвление и распространение процесса идет по протяжению на тело полового члена, уретру, мягкие ткани и кости лонного сочленения. Регионарной зоной лимфогенного метастазирования являются подвздошные лимфоузлы, нередко с обеих сторон.
Лечение
Включает порционную ампутацию и лазерную хирургию, эффективные при локализации опухоли на головке полового члена или крайней плоти. При более распространенных процессах используют лучевую терапию или комбинированные методы, объем операции сводится к ампутации с билатеральной пахово-подвздошной лим- фодиссекцией по типу Дюкена. Радиотерапия на регионарные зоны является методом выбора в послеоперационном периоде. Блеоми- цин может быть использован в поздних стадиях в качестве средства паллиативной или адъювантной терапии.