Рак мочевого пузыря (РМП) составляет до 3,5% всех случаев злокачественных опухолей. Высокая заболеваемость отмечается в Швейцарии, Франции и Испании (20—25 на 100 000), низкая — в Индии, Японии и Восточной Европе (2—10 на 100 000). Мужчины заболевают чаще (более 75%). В последние 10 лет имеется некоторая тенденция к увеличению частоты развития РМП.
В странах Северной Африки и Среднего Востока, а также в Египте шистосомоз (бильгарциоз) играет важную этиологическую роль в развитии РМП. В этих странах данная форма рака составляет до 29% всех новообразований у мужчин.
К числу факторов риска относят токсические компоненты анилиновых красителей (первое описание заболевания рабочих фабрик на Рейне, 1985), нафтиламина и другие органические химикаты, некоторые анальгезирующие препараты. Однако наиболее важным фактором риска развития рака мочевого пузыря является табакокурение. Механизм индуцирования РМП связан с присутствием в табаке ароматизированных аминов и нитрозаминов. Установлено, что у женщин, мужья которых курят, РМП встречается в 2—3 раза чаще, чем в семьях, где курящих нет. Риск повышен у лиц со сниженным уровнем печеночных энзимов, в частности N-ацетилтрансферазы, с участием которой происходит детоксикация аминов. Это состояние может иметь генетическую основу.
Патологическая анатомия
РМП в большинстве случаев (90%) являются переходно- клеточными карциномами. Смешанные гистотипы переходно- клеточного и плоскоклеточного рака и аденокарциномы составляют от 10 до 30%. По форме роста рак преимущественно папиллярный, реже — солидный. Опухоль чаще всего располагается на дне мочевого пузыря вблизи мочеточников, реже — на боковых стенках, в области шейки пузыря и еще реже — на передней стенке. Папилломы могут быть одиночными и множественными, напоминающими цветную капусту. Часто при цистоскопии удается увидеть ворсинки различной длины и ширины, с узкими и широкими основаниями, в центре ворсинок могут просвечиваться сосуды.
На первых этапах папиллярные карциномы имеют тенденцию к росту по протяжению слизистой. Последняя становится отечной, инфильтрированной, что связано с ее прорастанием. Вскоре опухоль прорастает слизистую оболочку, которая изъязвляется, кровоточит. В поздних стадиях появляются метастазы в подвздошных и поясничных лимфатических узлах.
Классификация РМП по TNM
Тх — нет данных для оценки.
Т0 — нет признаков первичной опухоли.
Tjs — неинвазивная карцинома (Са in situ), неинвазивно-папиллярная карцинома («плоская опухоль»).
Т — инвазия субэпителиального соединительнотканного слоя.
Т2 — опухоль прорастает поверхностный мышечный слой. Бимануально прощупывается ригидная подвижная стенка мочевого пузыря.
Т3 — опухоль прорастает глубокий мышечный слой или перивезикаль- ную клетчатку.
Т4 — инвазия соседних органов и структур: простаты, влагалища, матки, брюшной стенки.
Nx — оценить состояние лимфатических узлов невозможно. После гистологического исследования Nx дополняется знаком «+» или «—». N, — определяются метастазы в лимфатических узлах.
М0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
М, — отдаленные метастазы имеются.
Диагностика
Патогномоничных признаков или симптомов РМП не существует. У большинства пациентов (75—90%) ведущим опорным симптомом являются патологические выделения: микро- или макрогематурия. Дизурические явления наблюдаются у 30% пациентов, в дальнейшем могут быть ректальные нарушения и боли внизу живота. Отеки на ногах появляются при блокаде тазовых лимфатических узлов.
Диагностика и стадирование основываются на данных мануального и бимануального исследования, внутривенной пиелографии и цистоскопии (по возможности под общим обезболиванием) с биопсией подозрительной зоны. Когда карцинома выявлена, изучают состояние всех стенок мочевого пузыря, мочеточников для исключения синхронно существующих первично-множественных опухолей. При необходимости проводят ретроградную пиелографию или уретроскопию. Обычно бимануально пальпируемая опухоль свидетельствует об инвазии мышечных слоев, а отсутствие подвижности — о вовлечении в процесс соседних органов или стенок таза. Для полной оценки стадии заболевания изучают состояние крови, проводят рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов малого таза. При подозрении на метастазы в кости проводят их рентгенографию или сканирование. При невозможности проведения цистоскопии цитологическое исследование мочи приобретает особо важное значение.
Лечение
Радио-, химиотерапия (внутривенная и внутрипузырная), хирургия и биологическая терапия играют важную роль в контроле и лечении РМП.
Поверхностные опухоли мочевого пузыря могут быть подвергнуты трансуретральной резекции (ТУР) с использованием резектоско- па, а при малых размерах — коагуляции. При распространенной поверхностной опухоли стопроцентная выживаемость обеспечивается радикальной резекцией или цистэктомией.
Альтернативой хирургическому методу является внутрипузырная химиотерапия или применение биологических препаратов, например БЦЖ. В качестве химиотерапевтических агентов для инстилляции применяют Тио ТЭФ, митомицин, доксорубицин, адриамицин и др. Биологические и химиопрепараты могут быть средствами адъювантной или комбинированной терапии. Радикальным методом лечения РМП с инвазией мышечного слоя является радикальная цистэктомия с удалением простаты, семенных пузырьков и устьев мочеточников.
Первичную радиотерапию (50—70 Гр) используют в лечении пациентов, которым цистэктомия не может быть выполнена. При Т2 и Т3 после получения полной дозы лучевой терапии пятилетняя выживаемость достигает 22—39%, хотя радиотерапия является менее эффективной, чем радикальная цистэктомия в сочетании с радиотерапией.
При распространенном РМП (Т4) нередко возникает необходимость в мочеотводящих операциях, паллиативной местной радиотерапии и химиотерапии. Радиотерапия показана и для снятия болевого синдрома при метастазах. Лучшим препаратом в таких ситуациях является циспДатина в комбинации с метотрексатом, винбластином (CMV), циклофосфамидом и доксорубицином (CISCA); используется также комбинация метотрексата, винбластина и доксорубицина (МААС).
К числу новых методов, проходящих клинические испытания, относятся применение гематопорфирина для фотодинамической терапии, внутри пузырное введение интерферонов, использование комбинации флуороурацила и лейковорина.