Несмотря на определенные достижения в диагностике, связанные с внедрением метода трансректальной ультрасонографии (ТРУС) и системы лабораторной диагностики сывороточного простат- специфического антигена (ПСА), проблема контроля и скрининга рака простаты (РПр) остается актуальной.
Рак простаты — наиболее часто встречающийся вид рака у мужчин в развитых странах. В России в 2005 году заболеваемость РПр составила 20,1 на 100 000 населения (4-е место среди опухолей у мужчин). За 10 лет заболеваемость возросла на 70%. В структуре смертности мужчин от злокачественных опухолей в России РПр занимает 8—9-е место, в Америке — 3-е место (среди мужчин старше 75 лет — 2-е место). Среди чернокожих частота развития РПр в 2 раза больше, чем среди белых.
Андрогены, по-видимому, играют ключевую рольвразвитии РПр. Риск развития РПр увеличивается с возрастом (после 55—60 лет). После 80 лет одна тысяча мужчин из 100 000 оказывается поражена раком простаты. Поскольку без прорастания капсулы предстательной железы симптомы заболевания наблюдаются редко, у 35—75% пациентов к моменту постановки диагноза уже имеются метастазы в кости или лимфатические узлы. Данные вскрытий показывают, что такие формы РПр находят у многих мужчин после 35 лет, что свидетельствует о его длительном латентном периоде и малосимптомном течении.
РПр обладает выраженной гормональной зависимостью. Прямая зависимость от социально-экономического благополучия, сексуальной активности, венерических заболеваний не доказана.
Целевые установки
Знать: Уметь:
- Риск рака простаты у мужчин 1. Провести мануальное проктоло-
старше 55 лет имеет тенденцию к гическое исследование и описать повышению. состояние предстательной железы.
- РПр длительное время протекает асимптомно.
- Появление симптомов, связанных с обструкцией соседних органов — далеко не ранний признак РПр.
Патологическая анатомия
Почти все формы РПр являются аденокарциномами. Гистопа- тологический диагноз установить трудно при хорошо дифференцированных формах рака. Степень клеточной анаплазии — важный прогностический фактор. Такие гистотипы, как мелкоклеточный и плоскоклеточный рак, саркома, редки. Саркомы более характерны для молодого возраста.
Первичная опухоль имеет вид плотного узелка, обычно он образуется в периферической зоне (до 80%), реже в промежуточной (15%) или центральной (5%) зонах. Опухоли периферических зон легко доступны для пальцевого ректального исследования, но не поддаются трансуретральной резекции, и наоборот, опухоли центральной и промежуточной зон доступны для трансуретральной
резекции, но не для пальцевого исследования. Нередко РПр может иметь мультицентричный рост, развиваться на фоне аденомы или хронического простатита, затрудняющих дифференциальную диагностику.
РПр медленно инфильтрирует окружающие ткани, стенку мочеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, вызывая обструкцию выхода из мочевого пузыря и гидронефроз.
Для РПр характерно гематогенное метастазирование, главным образом в кости (позвоночника, таза, бедра, ребер). Реже могут поражаться парааортальные, паховые, а иногда надключичные лимфатические узлы. Внутренние органы (легкие, печень, ЦНС) поражаются редко.
Стадирование
Стадирование основывается на данных физикального обследования, ультрасонографии, рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, результатах лабораторных исследований и хирургических процедур (рис. 28).
Международная классификация по системе TNM
нет данных для оценки, нет признаков опухоли.
Т, — опухоль определяется при микроскопии.
Т — 1—3 фокуса клеток рака.
Т1Ь — более 3 фокусов (очагов).
Т2 — опухоль определяется клинически, в пределах железы.
Т2а — опухоль величиной менее 1,5 см водной доле.
Т2Ь — опухоль величиной более 1,5 см в одной доле.
Т3 — локализованная опухоль, выходящая за пределы капсулы, распространяющаяся на шейку мочевого пузыря, стенки таза.
Т4 — опухоль фиксирована, распространяется на другие структуры, кроме перечисленных в Т3.
Диагностика
Ранние формы РПр обычно протекают асимптомно. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частое мочеиспускание, преимущественно ночное, его задержка или затруднение — симптомы обструкции и распространенности процесса. В отличие от аденомы простаты, задержка мочи при раке очень редко бывает первым симптомом заболевания, двусторонний гидронефроз и почечная недостаточность также развиваются редко. У многих больных умеренная боль в тазу и нижней части спины оказывается первым симптомом метастазов РПр. Другими проявлениями РПр могут быть рецидивирующий тромбофлебит, ДВС-синдром, кровоточивость, связанные с вовлечением в процесс костного мозга.
Пальцевое исследование — эффективный способ диагностики ранних форм РПр, локализующихся в периферических зонах. Рекомендуется проводить его при ежегодном осмотре мужчин старше 40 лет. Обнаружение плотного узла, особенно на задней поверхности доли, дает основание думать о РПр. Однако только половина таких узлов связана с раком, поэтому при наличии подозрительных участков должна быть выполнена трансректальная игловая биопсия.
Трансректальная ультрасонография (ТРУС) позволяет выявлять опухоли до 5 мм в диаметре. Аденокарциномы простаты обычно проявляются как гипоэхогенные зоны и могут быть выявлены даже на верхушке, которая не доступна ректальной пальпации. Следует знать, что при обнаружении гипоэхогенных зон лишь в 20% случаев впоследствии устанавливается диагноз рака. Поэтому обязательным является проведение биопсии под контролем ТРУС.
Простат-специфический антиген (ПСА) является цитоплазматическим гликопротеином, продуцируемым доброкачественными и злокачественными клетками простаты, но может вырабатываться при ее гипертрофии и других неопухолевых заболеваниях. Поэтому ПСА может быть использован в качестве маркера для скрининга не только РПр, но и аденом. Вместе с тем для динамического наблюдения и выявления рецидивов заболевания определение уровня ПСА предпочтительнее теста с сывороточной кислой фосфатазой. Имеется определенная зависимость уровня ПСА от стадии заболевания (рис. 29).
Для оценки распространенности процесса проводят рентгенографию и сканирование костей с радионуклидами. Выделительная уро- графия позволяет оценить состояние мочевыводящих путей. ЯМРТ, КТ или лимфография дают возможность в 70—80% случаев выявить поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
Рис. 29. Уровень простат-специфического антигена (по Gittes) при гипертрофии простаты (lt;10 нг/мл — ВРН), локализованном раке (А,, А2, В,, В2, С) и метастатическом раке (D2)
Лечение
Стратегия терапии РПр определяется стадией заболевания и состоянием пациента. Радикальная простатэктомия и наружная радиотерапия одинаково эффективны при Т, 2. Побочные эффекты (импотенция, недержание, осложнения со стороны прямой кишки), возраст, общее состояние больного, равно как и опыт врача, диктуют необходимость выбора между этими методами лечения.
Способыпростатэктомииприракеотличаютсядруготдругапоопе- ративному доступу (промежностный, седалищно-прямокишечный, крестцовый, позадилобковый).
Следует знать, что радикальная простатэктомия с сохранением иннервации не влияет на потенцию у 50—80% больных. У молодых пациентов с множественными и низкодифференцированными формами рака наружная радиотерапия является предпочтительной.
При РПр Т3 N0M0 методом выбора является лучевая терапия. Последующее хирургическое лечение дает возможность выявить и удалить тазовые лимфатические узлы и остаточные опухоли. Проведение радиотерапии и гормональной терапии дает аналогичные результаты.
Паллиативная трансуретральная резекция может понадобиться при Т3 и Т4 для ликвидации обструкции мочевого тракта. Паллиативная радиотерапия может быть применена как при местном поражении, так при наличии метастазов в кости. Адъювантная гормонотерапия показана только при клинических проявлениях болезни.
Билатеральная орхоэктомия и последующая антитестостероновая терапия у большинства больных (75%) дает положительный эффект. Ежедневная доза диэтилстильбэстрола не должна превышать 3 мг/кг из-за опасности тромбоэмболических и сердечных осложнений.
Недавно показаны более широкие возможности паллиативного лечения прогрессирующего РПр путем полной блокады метаболизма андрогенов препаратами флуцином (флутамид), кетоконазол, козадекс и др. Последние могут быть использованы у больных с высоким риском развития тромбоэмболической болезни и заболеваний сердца.
При прогрессирующих и резистентных к гормональной терапии формах РПр может быть полезной химиотерапия (таксотер, доксо- рубицин, циклофосфамид, цисплатина и др.).
Прогноз
Средняя пятилетняя выживаемость для и Т2 составляет 80— 95%, для Т3 — 60%, для Т4 средняя выживаемость — 3 года. Будущие достижения связывают с пониманием механизма антитуморального действия сурамина, проходящего испытания в ряде клиник США.
Рекомендуемая литература:
Shi-Ming Ти, Robert G. Kilboum. Prostate Cancer. Medical Oncology (A Comprehensive Review). Huntington, New York. P. 285—294.
Gittes R.F. Carcinoma of the prostate // N. Engl. J. Med. 1991. Vol. 324. P. 236-245.
Практическая онкология: Избранные лекции (под ред. проф. С.А. Тюляндина и проф. В.М. Моисеенко). С-Петербург, 2004.