В последние годы все более острой и актуальной становится проблема эндогенной интоксикации (эндотоксикоз).
Согласно современным представлениям, эндотоксикоз является сложным, многофакторным патологическим процессом, в основе которого лежит системная гипоксия тканей со всеми ее сложными метаболическими последствиями.
Эндогенная интоксикация сопровождается повышенной альтерацией тканей, усиленными процессами катаболизма, недостаточностью функции печени и почек, расстройствами в системе макро- и микроциркуляции, нарушениями водно-солевого, белкового и других видов обмена.
Среди конечных продуктов метаболизма, потенциально опасных развитием эндотоксикоза, выделяют аммиак, билирубин, желчные кислоты, остаточный азот, мочевину, креатинин. Воздействие на клетку повреждающего агента, независимо от его природы, приводит к изменению свойств ее мебраны, что вызывает нарушение внутриклеточного гомеостаза и выделение токсичных продуктов нарушенного метаболизма в интерстициальное пространство и общий кровоток.
Исследования последних лет показали, что ответной реакцией организма на повреждение и действие токсинов является освобождение биологически активных веществ, медиаторов неспецифического воспаления — гистамина, серотонина, плазменных и тканевых кининов, про- стагландинов, лейкотриенов, лизосомальных ферментов, анафилоток- синов и др. Это повышает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, вызывая грубые микроциркуляторные нарушения, что, в свою очередь, приводит к гипоксии тканей и извращению тканевого обмена. Развивающаяся таким образом циркуляторно-метаболическая гипоксия приводит к локальной интенсификации перекисного окисления липидов. Таким образом, тканевая гипоксия лежит в основе эндотоксикоза, который является ведущим фактором клиники и патогенеза целого ряда заболеваний — аутоиммунных, инфекционных, острых и хронических заболеваний печени и почек, сепсиса и многих других.
Поэтому весьма актуальными становятся поиски оптимальных средств и методов детоксикации. С этой целью была создана и в настоящий момент развивается своеобразная отрасль детоксикацион- ных мероприятий — экстракорпоральное очищение крови. Однако данные методы (в частности гемосорбция) имеют ряд серьезных противопоказаний, технически сложны, нередко сопровождаются побочными эффектами и осложнениями, а на более позднем этапе процесса неэффективны, вызывают негативные сдвиги со стороны митохондрий и лизосомальной системы печени.
Одним из наиболее простых и в то же время достаточно результативных методов детоксикации является энтеросорбция.
Энтеросорбция — это метод, основанный на связывании и выведении из пищевого канала с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток.
Энтеросорбенты — лечебные препараты различной структуры, осуществляющие связывание экзо- и эндогенных веществ в пищевом канале путем адсорбции, абсорбции, ионообмена, комплексообразования.
В основу классификации современных энтеросорбентов положено несколько принципов: лекарственная форма, структура, природа материала, вид взаимодействия между сорбирующими материалами (сорбентами) и связанным веществом (сорбитом).
Классификация энтеросорбентов
- По лекарственной форме и физическим свойствам:
а) гранулы (СКНП, АДБ, СКТ-6АВЧ и др.); '
б) порошок (энтеросорб, хитин, холестирамин, каолин, карболен и др.);
в) таблетки (карболен, АУВ, "Днестр", гастросорб, лечебный лигнин);
г) пасты, гели, взвеси, коллоиды (энтеродез, полифепан-паста, аль- магель);
д) волокна (вален — экспериментальные образцы);
е) инкапсулированные материалы;
ж) пищевые добавки (пектины, микрокристаллическая целлюлоза, хитин, хитозан и др.).
- По химической структуре:
а) активированные угли;
б) силикагели;
в) цеолиты;
г) алюмогель;
д) алюмосиликаты;
е) окисные и другие неорганические сорбенты;
ж) пищевые волокна; .
з) органоминеральные и композиционные сорбенты.
- По механизмам сорбции:
а) адсорбенты;
б) абсорбенты;
. в) ионообменные материалы;
г) сорбенты с сочетанными механизмами взаимодействия;
д) сорбенты, обладающие каталитическими свойствами.
- По селективности:
а) селективные монофункциональные;
б) селективные би-, полифункциональные;
в) неселективные.
Основные медицинские требования к энтеросорбентам. Современные энтеросорбенты должны соответствовать следующим критериям:
- Не обладать токсичностью. Препараты в процессе прохождения по пищевому каналу не должны разрушаться до компонентов, которые при всасывании способны оказывать прямое или опосредованное действие на органы и системы;
- Не вызывать травматизацию слизистых оболочек. Должны быть устранены механические, химические и другие виды неблагоприятного взаимодействия энтеросорбентов со слизистой оболочкой полости рта, пищевода, желудка и кишок, приводящие к повреждению органов;
- Подвергаться хорошей эвакуации из кишок и не вызывать развитие процессов, обуславливающих диспептические нарушения;
- Обладать высокой сорбционной емкостью по отношению к удаляемым компонентам химуса; для неселективных сорбентов должна быть сведена к минимуму возможность потери полезных компонентов;
- Отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и изменения рН среды, способного привести к неблагоприятным проявлениям;
- Иметь удобную фармацевтическую форму препарата, позволяющую применять его в течение длительного времени, не обладать отрицательными органолептическими свойствами сорбента;
- Обладать благоприятным влиянием ' или отсутствием воздействия на процессы секреции и биоценоз микрофлоры пищевого канала.
Пероральное использование сорбента предусматривает, что, находясь в полости кишки, он ведет себя как относительно инертный материал. Его присутствие не должно вызывать каких-либо реактивных изменений в ткани кишки или эти изменения должны быть минимальными и сопоставимыми с теми, которые прослеживаются при смене рациона.
Механизмы лечебного действия энтеросорбентов зависят от вида сорбентов и структуры сорбатов (токсинов и ксенобиотиков), путей поступления ядов в организм, стадии токсикоза,' состояния обмена между кровью и энтеральной средой.
Существует несколько определений токсических веществ, оказывающих повреждающее действие в организме. К токсинам (ядам) относятся вещества, которые независимо от пути проникновения вызывают нарушения функционирования биологических систем- (гомеостаза) на различных уровнях организации организма. Токсины представляют собой неоднородные по структуре и природе неорганические и органические вещества, продукты жизнедеятельности бактерий, растений и животных. В каждом случае имеется различная тропность этих веществ к отдельным видам адсорбентов, что необходимо учитывать при введении энтеросорбентой. При всех путях проникновения в организм (через пищевой канал, кожу, слизистые оболочки, органы дыхания, нарушенные покровы) токсины попадают в кровь и распределяются по органам и тканям с возможной альтерацией в зоне проникновения, а также избирательным действием ' на какой-либо орган или систему. В процессе распределения токсические компоненты в нативном или трансформированном виде через секрет слизистой оболочки, печени и поджелудочной железы поступают в просвет желудка и кишок, откуда вновь могут всасываться в кровь.
Для многих токсических веществ характерна соматогенная стадия отравления, когда первичное повреждение усугубляется накоплением в организме эндогенных токсинов. К ним относятся: 1) бактериальные экзо- и эндотоксины, поступающие в кровь из энтеральной среды и гнойных очагов; 2) конечные метаболиты и промежуточные продукты обмена веществ в высоких концентрациях; 3) биологически активные вещества различных классов в концентрациях, ' превышающих физиологические; 4) перекисные продукты; 5) протеолитические, липолитические и другие виды ферментов. Эндогенные продукты также способны распределяться между кровью, тканями и энтеральной средой по известным путям массообмена.
Механизмы лечебного действия энтеросорбции связаны с прямым и опосредованным эффектами.
В: последние годы ' в клинической практике широко применяются энтеросорбенты различного происхождения. В качестве сорбентов чаще всего используют пищевые волокна (целлюлоза, пектин, лигнин), угли, силикагели, органоминеральные и композиционные вещества.
В настоящее время ведется активная работа по созданию и практическому применению комплексных препаратов природного происхождения.
На сегодняшний день на фармацевтическом рынке Украины пред, ставлено значительное количество энтеросорбентов. В качестве примеров приведем следующие.
Энтеросгелъ. При внутреннем применении оказывает детоксицирующее действие.
Механизм действия: препарат адсорбирует из кишечного содержимого и крови (чрезмембранно из капилляров ворсинок слизистой оболочки кишок) токсические вещества, продукты незавершенного метаболизма, инкорпорированные радионуклиды. Препарат прекращает проявления токсикозов, улучшает функцию кишок, печени, почек, нормализует показатели крови и мочи, обволакивает слизистую оболочку желудка и КИШОК, предупреждает и защищает от эрозивных процессов. Энтеросгель из КИШОК не всасывается.
Показания. Применяется для дезинтоксикации организма при урологических заболеваниях (пиелонефрит, поликистоз почек, нефро- литиаз и др.), которые сопровождаются хронической почечной недостаточностью; токсико-инфекционных поражениях печени (токсический гепатит А и В) и холестазе различной этиологии, сопровождающихся почечной недостаточностью и аллергическими реакциями; токсикозе беременных; гастрите с пониженной кислотностью и энтероколите; кожных заболеваниях (диатезы, дерматиты и др.); в фазе интоксикации; гнойно-септических процессах, которые сопровождаются интоксикацией; при диарее; пищевых токсикоинфекциях, алкогольном синдроме.
Применение. Перед приемом столовую ложку энтеросгеля (15 г) растирают в 30 мл воды. Принимают внутрь 3 раза в день за 1,5—2 ч до еды или через 2 ч после приема пищи или лекарственных средств. Суточная доза препарата для взрослого — 45 г. Продолжительность курса лечения — 7—14 суток.
При тяжелых формах заболевания на протяжении первых 3 дней применяется двойная доза, а при необходимости (механическая желтуха, цирроз печени и др.) возможно долгосрочное (больше, чем полгода) применение препарата.
Особые указания. При гастрите с повышенной кислотностью во время первых приемов препарата рекомендуется за 15—20 мин принимать 1/2 чайной ложки питьевой соды.
Смекта. Активное вещество — диоктаэдрический смектит. Выпускается в виде сухого вещества для приготовления суспензии в пакетиках по 10 или 30 штук в упаковке (1 пакетик содержит 3 г активного вещества).
Механизм действия. Смекта—это лекарственное средство природного происхождения, которое характеризуется высоким уровнем текучести своих компонентов и благодаря этому — отличной обволакивающей способностью.
Являясь стабилизатором слизистого барьера проникает в слизь и увеличивает продолжительность ее существования, образуя физический барьер, который защищает слизистую оболочку пищевого канала от отрицательного действия Н+ ионов, кишечных микроорганизмов, их токсинов и других раздражителей.
Смекта обладает выраженными сорбционным и свойствами, которые объясняются ее листовидной структурой. Напротив, эффект набухания выражен в незначительной степени.
Благодаря своему воздействию на слизистый барьер пищевого канала и повышенной способности к обволакиванию, препарат защищает слизистую оболочку пищевого канала от отрицательного воздействия.
Показания: Симптоматическое лечение при боли, связанной с заболеваниями пищевода, желудка, 12-перстной кишки и кишечной коликой; острая и хроническая диарея, особенно у детей.
Применение. Взрослым обычно назначают по 3 пакетика в день, растворяя их содержимое в 1/2 стакана воды. Для получения однородной суспензии нужно постепенно высыпать в жидкость порошок, равномерно его размешивая.
Детям до 1 года назначают 1 пакетик в день, от 1 до 2 лет — 2 пакетика в день, старше 2 лет — 2—3 пакетика в день.
Содержимое пакетика растворяют в детском рожке, рассчитанном на 50 мл воды, и распределяют на несколько приемов в течение дня или же хорошо размешивают с каким-либо полужидким продуктом (каша, компот, пюре, детское питание).
Побочное действие. В отдельных случаях возможно появление запора, проходящего при уменьшении дозы препарата.
Противопоказания: кишечная непроходимость; повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Особые указания. Адсорбирующие свойства препарата могут взаимодействовать со скоростью и/ли со степенью всасывания другого вещества. Поэтому рекомендуется давать любое другое лекарственное средство за некоторое время до или после приема смекты.
Антрален — новый отечественный энтеросорбент. По химическому составу представляет собой углеродистый энтеросорбент с низким содержанием зольных элементов. Выпускается в виде таблеток по 0,25 г.
Механизм действия. При приеме внутрь оказывает дезинтоксикационный эффект, улучшает общеклинические и биохимические показатели, снижает уровень билирубина (общего и непрямого), трансаминаз, холестерина, креатинина, мочевины, повышает общий уровень белка. Препарат влияет и на иммунную систему: повышает уровень Т-лимфоцитов, снижает уровень циркулирующих иммунных коплексов.
Таким образом, антрален оказывает детоксикационный (адсорбирует токсические вещества, продукты незавершенного метаболизма) и иммуномодулирующий эффект.
Показания:
- Острые и хронические заболевания печени (острый и хронический гепатит, холецистит);
- Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность);
- Острые отравления;
- Аллергические заболевания (аллергический дерматит, поллиноз, бронхиальная астма);
- Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рассеянный склероз).
Применение. Назначают по 3 таблетки 3 раза в день за 1,5 ч до еды, запивая 1 стаканом воды. При выраженных проявлениях заболевания и острых состояниях дозу можно увеличить до 5 таблеток 3 раза в день или назначить по 3 таблетки 5 раз в день в течение 2—3 дней, а затем перейти на обычную дозу.
Противопоказания: непроходимость кишок.
Особые указания. Больным со склонностью к запору рекомендуется несколько увеличить питьевой режим, соблюдать диету с потреблением клетчатки, ежедневно делать очистительные клизмы.
Микотон — новый отечественный препарат. Представляет собой комплекс природных биополимеров, получаемых из клеточных стенок высших базидиальных грибов. В его состав входят: хитин в микрофибриллярной форме (70%), бета-1,3- и бета-1,6-глюконаты в амфотерной форме (20%), меланиновые пигменты {10%).
Механизм действия. Благодаря своему химическому составу (наличию макромолекул хитина, глюканов и меланинов), микотон одновременно обладает комплексным сорбционным, антиоксидантным и иммуномодулирующим действием.
Хитин придает микотону уникально высокие сорбционные свойства по отношению к ионам тяжелых металлов (Pb, Hq, Bi, Сг) и радионуклидам (U, Pu, Am, Са и др.), поэтому употребление этого препарата позволяет выводить тяжелые металлы и радионуклиды, не нарушая электролитный обмен организма. Кроме того, микотон сорбирует многие эндотоксины, накапливающиеся в результате нарушений функции печени, почек, желудка и кишок благодаря большой удельной поверхности микрофибрилл хитина (более 1000 м2 на 1 г материала).
Иммуномодулирующий эффект микотона связывают с действием на макрофаги и Т-лимфоциты присутствующих в препарате глюканов.
Меланины, входящие в состав микотона, являются мощными биопротекторами.
При назначении препарата больным с хроническими заболеваниями печени отмечалось усиление транспортной функции альбумина, снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, нормализация иммунорегуляторного индекса (рис. 24).
Рис. 24. Иммунотропные эффекты микотона у больных ' с хроническими заболеваниями.
Показания:
- Хронические заболевания печени (хронический гепатит, цирроз);
- Хронические заболевания почек (пиело-, гломерулонефрит);
- Аллергические заболевания;
- Острые отравления.
Используется также в качестве перевязочного материала как кровоостанавливающее, обезболивающее и противовоспалительное . средство, ускоряющее заживление ран, ожогов, язв при острых отравлениях.
Дозировка. Применяется по 1 чайной ложке на 1/3 стакана воды 3 раза в день за 1,5 ч до еды. Курс лечения 10 дней.
Противопоказания не отмечены.
Особые указания: с осторожностью принимать людям, страдающим отложением камней в почках и желчном пузыре.
Из числа других энтеросорбентов можно отметить карбоген, энсо- рал, белосорб, силлард и др.