Из выдающихся русских терапевтов, продолжающих демократические традиции М.В, Ломоносова, А.Н. Радищева, упомянем М.Я. Мудрова, И.Е. Дядьковского, Ч.И. Сокольского и большую организационную деятельность Овера, а затем таких гигантов медицины, как С.П. Боткин, Г.А. Захарьин.
Матвей Яковлевич Мудров (1776—1831 гг.) — «зеркало Русской клиники внутренних болезней», декан медицинского факультета Московского университета (рис. 6.29). Его научные и педагогические взгляды базировались на характерной для русской медицины демократической традиции, учении о целостности и индивидуальности организма больного, идеях нервизма и высокогуманных принципах подхода к страждущим. Как и жизнь, полная забот об университете, учениках, так и смерть М.Я. Мудрова — героические. Он умер, добровольно вступив в борьбу с холерой в Москве в 1831 г. Свои научные и общественные воззрения М.Я. Мудров высказал в нескольких речах на торжественных заседаниях Московского университета. Пожалуй, самое полное представление о его взглядах дает речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных»
(1820 г.). Здесь он изложил программу подхода к лечению больных, выдвинув ряд положений, ставших афоризмами назидающими: «Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его не известны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы». Он особенно настаивал на индивидуальном лечении, ибо «одна и та же болезнь, но у двух разных больных требует весьма разного подхода». Особенно большое значение придавал Мудров правильным гуманным отношениям врачей Рис. 6.29. МЛ. Мудрит) (1772-1831).
и пациентов. Я, например, ни у кого не встречал такого полного и доброго заявления в духе врачебной этики, как. у М.Я. Мудрова: «...Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить себе все прочие, проистекающие из одной врачебной добродетельности, а именно: услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем, и ночью; приветливость, привлекающая к себе робких и смелых; милосердие к чужестранным и бедным, бескорыстие снисхождения к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию; вежливую важность к высшим; разговор только о нужном и полезном; скромность и стыдливость во всяком случае; умеренность в пище; ненарушимые спокойствия лица и духа при опасностях больного; веселость без смеха и шуток при случайных семейных беспорядках; обуздание языку в состязаниях по какому то поводу ни было; радушное принятие доброго совета от кого бы он ни шел, убедительное отклонение вредных предложений и советов, удаление от суеверия; целомудрие... словом мудрость. Медицину должно соединить с мудростью, ибо, по словам Гиппократа, врач, любящий мудрость, подобен отцу» (1820 г.)1, Я думаю, что эти слова М.Я. Мудрова должны войти в этический кодекс врачебной этики. Подобные наставления М.Я. Мудров развивал и в других своих выступлениях, в том числе в речи о Гиппократовом враче. Излагая, так сказать, правила Гиппократа, М.Я. Мудров подчеркивал перво- степенность заботы о здоровье: «Хорошо руководит больным ради здоровья, заботится о здоровых ради того, чтобы он не болел, заботится о здоровых и ради благополучия поведения». М.Я. Мудров четко выразил мысль о применении профилактики, о которой, но не так определенно, говорил и С.Г. Зыбелин. «Взять на свои руки людей здоровых, предохранить их от болезней наследственных или угрожающих, предоставлять им надлежащий образ жизни, есть честно и для врача покойно. И то легче предохранить от болезней, нежели их лечить»2.
Мудров подчеркивал значение влияния психики, которую он связывал с деятельностью мозга, требовал «исследовать действия душевные, зависящие от мозга, состояния ума, тоску, сон».
Клинические и этические воззрения М.Я, Мудрова восприняли многие его питомцы и особенно А.И. Овер (1804—1864 гг.) — профессор терапевтической клиники Московского университета, организатор больничного дела, борьбы с эпидемиями, Овер известен как
‘См. более летально: Грондо А.А. Врачебная этика. - Киев, 1994. — С. 57. - Мудров М.Я. Избранное произведение. — М.: Медгиэ, 1949. — С. 737.
автор четырехтомного атласа «Selecta praxis medico chirurgicae» и особенно своей этической концепцией. К числу требований к врачу Овер относил такие моральные добродетели, как милосердие, справедливость, сострадание, бескорыстие, способность ставить интересы больного выше собственных. Эти и другие наставления А,И. Овер излагал в речи в университете «О трудностях профессии врача»1.
Деятельность Иуетина Евдокимовича Дядьковского (1784—1841 гг,}, профессора патологии и терапии Московской медико-хирургической академии, а затем медицинского факультета Московского университета[31] [32] обосновывалась на взглядах клиницистов, физиологов, патологов и особенно идеях нервизма. Как исследователь и преподаватель, И.Е. Дядьковский оставил ряд научных работ: «Система болезней» (1833 г.), «Общая терапия, сочинения для руководства слушателей своих» (1836 г.). После смерти Дядьковского К.В. Лебедев опубликовал его труд «Практическая медицина» (1845—1846 гг.) в двух томах.
Ознакомившись с основными научными школами Запада, И.Е. Дядьковский не воспринял их идеалистическую идеологию, «логически негодную и безобразную», показную ученость. Может быть, это была очень резкая критика, но она совпадала с мнением других русских врачей. Дядьковский был убежденным материалистом, «Нет никакой нужды, — писал он, - воодушевлять материю каким-нибудь жизненным духом или, последуя трансцедентальным философам, оживлять ее идеей всеобщей жизненной силы. Сама материя как материя, по нашему мнению, жива, сама материя содержит в себе начала или основание всех своих действий»[33].
Нервная система связывает, по И.Е. Дядъковскому, все явления внешнего и внутреннего мира. Подобно Е.О, Мухину, И.Е. Дядьковский заявил: «Известно, что нервная система связывает все части нашего тела и без нее никакое живое действие совершаться не может. И далее. Нервная система управляет вами, подлежащими ей системами, органами и частями»[34]. Это высказывание - предтеча нервизма И.М. Сеченова, И.П. Павлова.
Близок к идеям нервизма, анатомо-физиологическому направлению отечественной медицины был учительН.И. Пирогова и других русских ученых, крупный организатор медицинского образования, профессор физиологии и обшей анатомии Московского университета, а затем, с 1852 [ ., вице-президент Петербургской медико-хирургической академии Иван Тимофеевич Глебов (1806— 1884 гг.) (рис. 6.30). В академии он вместе с ее президентом П.А. Ду- бовицким и секретарем Н.Н. Зининым произвел формирование этого крупного учреждения, изменение его устава, организацию кафедр патологической анатомии, гистологии, практической химии, душевных болезней и др. Он осуществил организацию прообраза современной аспирантуры — врачебного института при академии. Сам же Глебов в Московском университете организовал кафедру сравнительной анатомии и физиологии и был первым ее руководителем, ввел вивисекцию животных и микроскопические занятия. Общие взгляды И.Т. Глебова отражены в речи на торжественном заседании университета «Об отношении физиологии к прочим врачебным наукам». Одним из важнейших специфических, «только ему принадлежащих» свойств человека Глебов считал психическую деятельность. Он неустанно доказывал необходимость прочного союза физиологии с медициной, являлся одним из сподвижников физиологического направления и нервизма в мединине. И.Т. Глебов был учителем С.П. Боткина. Последний писал: «Всякий, кому приходилось учиться в Московском университете, помнит то громадное впечатление, которое производили лекции профессора Глебова на учащихся. В высшей степени ясное, живое и критическое изложение предмета возбуждало в слушателях тот интерес к науке, ту искренную любовь к истине, которые составляют одно из существенных условий развития истинного ученого»1. Высоко оценивая труды своего учителя И.Е. Дядьконекого, Глебов опубликовал его
Боткин С.П. Юбилей И.Т. Глебова // Мед. иестн. - 1880. - №34. - С. 276.
обстоятельную биографию. Всю свою жизнь ученый не оставлял практической врачебной деятельности, планировал опубликовать трактат об аускультации и перкуссии[35].
Менее известен выдающийся отечественный терапевт Г.И. Сокольский (1807-1886 гг.). Его главный труд — «Учение о грудных болезнях» (1838 г.), — пожалуй, самый подробный и полный по этой патологии. Именно в нем он писал о ревматическом поражении сердца, ныне известном как болезнь Г.И. Сокольского-Буйо. Сокольский был активным пропагандистом аускультации и перкуссии, виртуозно владея этими диагностическими методами. Здесь нужно упомянуть и известного терапевта, долгие годы руководившего госпитальной терапевтической клиникой Московского университета И. В. Варвинского. Он выступал против одностороннего анатомо-морфологического направления, подчеркивая необходимость для врача обращать внимание на патологическую анатомию, патологическую химию и возникшую благодаря трудам В. В. Пашутина и других патологическую физиологию.
Во второй половине XIX в. особенно четко проявилась дифференциация медицинских дисциплин; университетские уставы начала века (1835 г.) и последующие предусматривали образование новых кафедр - неврологии, отдельно психиатрии, патологической физиологии, гистологии и других, в том числе и гигиены.
Как бы на перепутье между клиникой, физиологией и общей патологией оказалась патологическая физиология, обязанная своим созданием прежде всего профессору В.В. Пашутину (1845-1901 гг.) (рис. 6.31). Организовав впервые в России в Казани кафедру патологической физиологии, он, приехав в Петербург, создал там кафедру и работал в Медико-хирургической академии до конца своей
жизни. Прежде всего Пашутин обратил внимание на открытие П.И. Луниным новых, неизвестных веществ, проникающих в организм вместе с питанием — витаминов (1880 г.). Этот вопрос он изучал на примере пинги и проблемы голодания вообще. Исследования голодания, массового явления в России, стало основной темой В.В. Пашутина и его школы. Другие направления исследований ученого — газообмен и тепловой обмен. Пашутин, продолжая работы И. М. Сеченова, обратил внимание на роль нервной системы в этих процессах. Вообше он поднял и исследовал вместе со своими учениками большой круг проблем, включая углеводный обмен, переливание крови, патологии беременности. Основные воззрения на патологическую физиологию как экспериментальную науку В.В. Пашутин изложил в «Курсе общей и экспериментальной патологии» (1878 г.) (рис. 6.32).
Экспериментально-физиологическое направление в патологии и вообще медицине успешно развивал профессор А.Б. Фохт, избранный в 1880 г. заведующим кафедрой общей патологии Московского университета. Неоценимой заслугой Фохта является организация при новых клиниках на Девичьем поле Института общей и экспериментальной патологии. Он перестроил программу преподавания предмета, одним из первых обратил внимание на исследование патологии эндокринных желез. Им опубликовано много научных трудов и среди них четыре тома «Трудов института общей патологии», «Лекции по курсу общей и экспериментальной патологии», «Учение об отеке и водянке» и др. Фохт был одним из активных деятедей Пироговского общества, медицинского и терапевтического обществ. В 1911 г. он ушел в отставку в знак протеста против реакционной политики министра народного просвещения Кассо.
Непосредственно к анатомии и экспериментальной физиологии, а также общей патологии примыкает деятельность Ф.В. Овсянникова (рис, 6.33), с 1906 г, особенно известного своими трудами по гистологии, начало которым положила его докторская диссертация «Микроскопическое исследование тканей спинною мозга, в частности у рыб»
(1854 г.). В 1854 г. он был назначен экстраординарным профессором Казанского университета на кафедре физиологии и обшей патологии, в 1864 г. он избран ординарным академиком по анатомии и физиологии Академии наук. Исследования Овсянникова шли в фарватере нервизма — почти все его работы
связаны с изучением морфологии и физиологии нервной системы. Он одним из первых открыл сосудодвигательный центр в продолговатом мозге, исследовал механизмы регуляции сосудистого тонуса, связи нервной системы с механизмом слюноотделения (предшественник И.П. Павлова по методике условного рефлекса), изучал рефлекторную деятельность спинного мозга. Помимо работ по физиологии нервной системы, Овсянникову принадлежит целая серия исследований морфологии, гистологии головного мозга человека и высших животных, которые обобщены в «Лекциях по гистологии» (1877—1878 гг,), и также исследование структуры периферических нервов вплоть до нервных окончаний в тканях. Труды Овсянникова высоко оценил И.П. Павлов[36].
На примере Пашутина, Фохта у Овсянникова четко проявилось развитие физиологического направления медицины, сопряженного с исследованием морфологии вплоть до гистологического строения тканей. Иногда это направление называют анатомо-физиологическим, учитывая тесную связь этих наук. Именно в русле данного направления известны труды выдающихся исследователей и преподавателей Казанской медицинской школы, отраженные в деталь
ном исследовании Н.А. Григорян[37]. Эго прежде всего деятельность профессоров НА Миславского, Н.О. Ковалевского, а также гистолога И.М. Догеля. Основное направление работ Н.О. Ковалевского — морфофизиологня сосудистой и нервной систем, включая гистологию головного мозга и особенно физиологию сосудодвигательной нервной системы, описание так называемых вазомоторных рефлексов и свойств вазомоторного центра. Фундаментальным исследованием Ковалевского и его сотрудников было установление взаимных отношений кровообращения и дыхания. Десятилетние исследования, ставшие классическими, изложены в труде «Материалы к изучению влияния дыхания на кровообращение» (1867—1877 гг,). Здесь получили разработку такие проблемы, которые волнуют ученых до сих пор:

1. физиология малого круга кровообращения; 2) роль легочных сосудов в регуляции артериального давления; 3) влияние искусственного дыхания на кровообращение; 4) роль центральных и периферических нервных аппаратов в регуляции кровяного давления и др. В 1873 г. в лаборатории Н.О. Ковалевского открыт новый тип - рефлексопериферический, или местный. По словам В.М. Бехтерева, открывались симпатические узлы, которые являются «... местом развития наиболее элементных рефлексов (мочеиспускания и др.)». В 80-е годы начались совместные исследования В.М. Бехтерева и Н. Миславского, положившие начало изучению функции коры головного мозга, которые вместе с известными экспериментаторами Г. Фритчем и Э. Гитцигом способствовали изучению локализации функций в коре мозга. В 1874 г. В.Я. Данилевский впервые показал влияние головного мозга на деятельность сердца и сосудов, опровергнув мнение физиолога М. Флуранеса об однородности коры мозга. Не входя в подробности, следует сказать, что Казанская школа начала исследования о влиянии головного мозга и его коры на деятельность внутренних органов (и не только легких и сердца). Эти работы получили продолжение в трудах В.М, Бехтерева, Павловской школы и других, уже с применением идей условных рефлексов, установления регулирующей роли коры и ближайшей подкорки в деятельности организма.

Идеи физиологического направления проникли в клинику еще до классических работ В.М. Бехтерева и И.П. Павлова. Яркий пример тому - деятельность основоположника отечественной невропатологии Алексея Яковлевича Кожевникова (1836—1902 гг.) (рис. 6.34). В 1869 г. он организовал первую в России клинику нервных

а              6
Рис. 6,34. а - А.Я. Кожевников (1 gt;gt;3ti— 1902V, Ь - титульный лист книги проф. А.Я. Кожевникова «Курс нервных болезней» (М., 1892)
болезней, продолжая заведовать и психиатрической клиникой, которую он впоследствии предложил возглавлять своему ученику, ставшему одним из основателей психиатрии С.С. Корсакову. Корсаков получил всемирную известность, описав особый вид алкогольного психоза — «корсака вс кий психоз». В 1890 г. одной из первых на Девичьем поле была введена в строй новая специальная клиника нервных болезней, которая и до сих пор является кафедрой невропатологии в Московской медицинской академии. Научные исследования А.Я. Кожевникова связаны не только с клиническими проблемами неврологии, но и с исследованием морфологии и физиологии нервной системы. Он описал большие пирамидные клетки коры мозга, ход пирамидных волокон через мозг, уточнил топографию ядер черепно-мозговых нервов. Кожевников впервые описал особую форму кортикальной эпилепсии (1894 г.), природу которой он связывал с возможностью локального энцефалического процесса. Подробно исследовал семейную спастическую диплегию, картину сенсорной афазии. Он до Фритча и Гитцига предполагал наличие сосудистых и других центров коры головного мозга. Кожевников написал первый учебник по нервным болезням для студентов. Особенно велика роль А.Я. Кожевникова как организатора — им создано Московское общество невропатологии и психиатрии, издававшее журнал невропатологии и психиатрии. Это общество существует и до сих пор. В клинике Кожевниковым и его учениками был организован богатый музей неврологии.
А.Я. Кожевников — создатель крупной школы невропатологов и психиатров в нашей стране. Среди его учеников известные ученые и практики С.С. Корсаков, Г.И. Россолимо, В.А. Муратов, Л.О. Дарк- шевич, Л.С, Минор, ставшие руководителями кафедр невропатологии и психиатрии в разных городах, Кожевников был одним из инициаторов и руководителей знаменитого, наиболее представительного XII Международного съезда врачей в Москве[38].
Развитие школы А.Я. Кожевникова шло солидарно с деятельностью крупнейших зарубежных неврологов. Упомянем о немецком невропатологе и терапевте М.Г. Ромберге (1795—1873 гг.), который широко известен по открытому им симптому — сохранение равновесия в состоянии стоя со сдвинутыми вместе ступнями, вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами. Ромберг был всесторонний ученый, сподвижник влияния физиологии и анатомии на деятельность нервной системы. В 1840 г. в руководстве по нервным болезням он писал: «Однако применение физиологических фактов в патологии не было нигде так плодотворно, нигде свободное исследование не торжествует такой прекрасной победы над медленным развитием науки по рутине, как в учении о нервных болезнях»3. Ромберг подчеркивал, как он говорил, физиологический принцип, рассматривал клинические симптомы как признаки нарушения физиологии нервной системы. Он детально изучает нарушения чувствительности как функцию центростремительных нервов; выделяет два класса расстройств нервной системы — неврозы движений и неврозы чувствительности; в неврозах чувствительности выдвигает два симптома - гипертензии и анестезии. Ромберг способствовал (как и Кожевников) выделению нервных болезней как самостоятельной группы. Эту же позицию занимает и другой известный невролог Дюшен. В 40—50-х гг. в терапевтических клиниках выделялись палаты для больных с поражениями нервной сис
темы, в последующем были специальные клиники. Например, выдающийся невролог, (учитель многих неврологов), невропатолог, морфолог, психиатр Ж.М. Шарко в 1860 г. организовал первое отделение в Сальпетриере, а затем клинику нервных болезней. В начале 70-х гг. Ж,М. Шарко вместе со своими учениками описал симптомы рассеянного склероза, выделив знаменитую триаду симптомов: нистагм. скандированную речь, интенционнос дрожание, а за год до этого Ж.М. Шарко и А. Жоффрук выделили из группы прогрессивного бульбарного паралича боковой амиотрофический склероз. Клиника Шарко в 60 - 80-х гг. становится центром изучения истерии, которую он объяснял изменениями в коре головною мозга. Им и его учениками выделены легкие формы этого заболевания. Наверное, не случайно работами Шарко об истерии заинтересовался молодой Фрейд, сам изучающий это заболевание и использующий результаты исследований в построении своей теории и практики психоанализа. В 1874 г. Шарко обобщил свои исследования в лекциях «Болезни нервной системы», здесь он дал и новые аспекты — нарушения трофических функций, дрожательного паралича и др.
Прежде всего после невропатологии нужно сказать о психиатрии и ее признанном представителе Сергее Сергеевиче Корсакове (1854-1900 гг.), ученике А.Я. Кожевникова, работавшего три года в его клинике, затем в психиатрической больнице на Девичьем поле, директором которой и соответственно заведующим кафедрой считался Кожевников Но в дальнейшем по его представлениюдирсктором клиники и заведующим кафедрой психиатрии Московского университета стал С.С, Корсаков (1892 г.). До этою он защитил докторскую диссертацию «Об алкогольном параличе» (1887 г.), в которой обосновал как синдром расстройство памяти на текущие события, ориентировку во времени, месте. Этот синдром уже при жизни автора был назван «корсаковским» (рис. 6.35). По существу с обоснования этого синдрома развивается нозологическое направление в психиатрии. Как из-
вестно, нозологический принцип в психиатрии в конце XIX в. обосновывал особенно активно и Э. Кре- пелин. Основной литературный труд С.С. Корсакова «Курс психиатрии*' (рис. 6.36), первое издание которого вышло в 1893 г. Корсаков детально описал симптомы забо-левания, названного «дизнойей», предвосхитившие клинику острой шизофрении. Корсаков был сторонником системы нестеснения психических больных, разработал и осуществил систему постельного содержания, патронажа и призрения душевнобольных на дому, что отвечало принципам гуманного отношения к этой категории больных и было не простым делом в условиях царской России, где психически больных держали в условиях, напоминающих тюремные. С.С. Корсаков - активный деятель земской медицины и участник Пироговских съездов. Он создал известную школу психиатров, куда входили крупные ученые и практики, - В.П, Сербский, основатель судебной психиатрии, Н.Н. Баженов, П.Б. Ганнушкин, С,А. Суханов, Т.А. Гейер и др. Среди психиатров-практиков, активных земцев и вместе с тем ученых следует отметить Павла Петровича Малиновского. В 1848 г. в Петербурге вышла книга под названием «Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике», Профессор Д.Д. Федотов пишет: «‘"Помешательство", по определению Малиновского, есть нервная болезнь, при которой отправления мозга (прямо или сочувственно) изменяются так, что при кажущемся телесном здоровье душевные способности долгое время проявляются неправильно». Таким образом, основой психического заболевания является нарушение деятельности головного мозга, которое может быть первичным или же вторичным (сочувственным), обусловленным поражением соматической сферы. Это представление противополагается Малиновским всевозможным высокомерным “Болезням души”»'. [39]
В 1857 г. в Петербурге организуется кафедра и психиатрическая клиника, которой руководили известные ученые, - психиатры и практики И.М. Бапинский и И.П. Мержеевский.
В Москве, кроме С.С. Корсакова и его учеников, активную деятельность по организации психиатрической помощи и научной публицистике, развивают «земцы» — В.И. Яковенко, П.П. Кащенко, Л.А. Прозоров и др.
За рубежом в этой связи нужно назвать прежде всего Ф. Пинеля и В, Гризингера. Филипп Пинель (1745-1826 гг.) (рис. 6.37) с 1793 г, - главный врач психиатрической больницы Бисетр, с 1794 г. - больницы Сальпетриер. Им осуществлена реформа стационарного содержания и лечения психически больных. До него в психиатрических больницах царили произвол и жестокость. Пинель снял цепи с душевнобольных, создал для них человеческие условия. Как писал Б, Морель, благодаря Ф. Пинелю и его ученику, не менее известному психиатру, «впервые в истории психически больные были восстановлены в их человеческих и гражданских правах». Основные научные труды Ф. Пинеля: «Медико-философский трактат о психическом расстройстве» (1809 г,) и «философская нозография» (1798
г.              и 6-е издание -1818 г.). Он и его ученики встали на путь изучения патогенеза, наследственности, конституции, пола при психических заболеваниях и нозофафии. В Германии прогрессивные тенденции психиатрии развивал В. Гризингер (1817-1868 гг.). С 1864 г. он возглавлял кафедру психиатрии в Берлине, доказывал связь психиатрической симптоматики слеятель- ностью мозга. На это указывают его известные работы: «Психическая и рефлекторная деятельность» (1843 г.),
«Новые данные к физиологии и патологии мозга» (1844 г.), где он доказывал, что психические болезни являются болезнями мозга. Гри- зингер заявил, что в основе каждого психоза лежит конкретный патолого-анатомический процесс в мозгу, он был сторонником рефлекторного механизма психических болезней.
Им описаны алкогольные психозы, расстройства психики при ревматизме, цистоциркоз мозга, призна- Рис. 6.37. Ф. Пинель (1745-1S261.
ки псевдогаллюцинаций. Он также был сторонником единого психоза при разных патологических состояниях мозга. Гризингер выступал за объединение психиатрии и невропатологии в одну клиническую дисциплину. Он организовал первую в Германии психоневрологическую поликлинику. Как и Пинель, Экскироль, Корсаков, Гризингер был убежденным сторонником принципа нестеснения психически больных. Гризингер организовал Берлинское меди ко-психологическое общество, основа! и издал журнал «Психиатрия и нервные заболевания».
Во второй половине XIX в. появились блестящие микроскопические исследования, преимущественно по строению нервной системы. О Г. Фритче и Э. Гитцигс — пионерах этих исследований, ставших основой цитоархитектоники и учения о локализации функции в коре мозга, мы уже упоминали. Добавим только, что Г, Фритч и Э. Гитциг установили возможность электрического раздражения и экстирпации участков головного мозга, что подтвердило наличие двигательных центров в коре мозга.
Необходимо сказать и о выдающемся нсйрогистологе Испании Сантьяго Рамон-и-Кахал. В 1887 г. он сформировал положение нейронной теории: «1) коллатерали и конпевыс разветвления каждого аксона свободно оканчиваются в серой субстанции мозга, а не образуют сетей, как утверждал немецкий анатом Ю. Гардах и итальянский невролог Камилло Гольджи; 2) между конусными окончаниями одной клетки и между протоплазменными отростками и телом другой имеется контакт (соприкосновение); 3) тело и протоплазменные отростки клеток включаются в общую цепь, по которой проводятся возбуждения (Гольджи считал функцией клетки питание); 4) передача нервного раздражения идет в местах контакта по принципу электрических проводников, возможно через индукцию». Продолжая рассказ об исследовании строения и функции нервной системы, как ведущею направления медицины XIX в. и особенно второй его половины, отметим вклад выдающегося нейрофизиолога Чарльза Шеррингтона (1857—1952 гг.), который, в частности, при фундаментальных исследованиях взаимоотношений между процессами возбуждения и торможения назвал место соприкосновения аксона с дендритом — синапсом. В 1896 г. Н.Е. Введенский и в 1897 г. Чарльз Шерринп'он сформулировали закономерности реципрок- ного торможения. Они показали, что торможение деятельности мышц обусловлено угнетением определенных центров.
Отметим еше один немаловажный факт но существу — открытие немецкого невролога Ф. Гольца, удалившего у собаки оба полу
шария мозга, после чего собака жила еще 18 ч. Это указывало на то, что для приспособления к внешней среде требуются полушария головного мозга. {Как ни странно, данный, казалось бы, непреложный факт оспаривался). Гольц в 1874 г. доказывал, что седалищный нерв содержит волокна, расширяющие артерии, он предполагал несколько центров сосудистой иннервации в продолговатом и спинном мозге. Русский физиолог, академик Ф.В. Овсянников установил в 1876 г. наличие главного сосудо-двигательного центра в продолговатом мозге кролика.
Продолжил развитие идей примата физиологии, концепции нервизма, выдающийся терапевт, ученый, врач, общественный деятель Сергей Петрович Боткин (1832-1889 гг.) (рис. 6.38). В 1855 г. он окончил медицинский факультет Московского университета. Среди его учителей был физиолог И.Т. Глебов, хирург Ф.И. Иноземцев, которых он высоко ценил. Сразу же по окончании университета С.П. Боткин добровольно поехал в Крым, где шла война, и стал работать ординатором в одном из госпиталей. После окончания войны поехал в Германию на усовершенствование, там он работал у Р. Вирхова и терапевта Л, Траубе, затем в Вене у физиолога К. Людвига и клинициста И. Оппольцнера, в Париже он слушал лекции А. Труссо. В 1860 г, после десятилетнего пребывания за границей С.П, Боткин защитил в Мелико-хирургической академии диссертацию и был утвержден адъюнкт-профессором на кафедре терапевтической клиники, а в 1861 г. - избран ординарным профессором этой клиники, в ней он работал до конца жизни. Здесь началось становление боткинской школы, В своих клинических позициях Боткин следовал наказу М.Я. Мулрова — лечить не болезнь, а больного. Однако он нс противопоставлял этот принцип и необходимости лечения болезни. «Нельзя понимать этот принцип как призыв к отказу воздействия на болезнь», - говорил Боткин. Основанием клинической медицины служат «подробные исследования данного случая», болез- Рис. 6.38. С.П. Биты (1832 1889),
ни. Боткин указывал на необходимость соединения практики и теории. особенно в физиологии, он организовал клиническую лабораторию, привлекая талантливых врачей, в том числе И.П. Павлова. Боткин занимался активной общественной деятельностью, в 1881 г. был избран гласным членом Петербургской городской Думы, в 1886 г. — почетным попечителем всех городских больниц и богаделен. В 1876 г. при его активном содействии организованы женские врачебные курсы. В 1878 г, С.П. Боткина избрали председателем Общества русских врачей. В ноябре 1870 г. Боткин был назначен лейб-медиком: он участвовал в Русско-турепкой войне 1877 г., в работе ряда общественных комиссий по охране общественного здоровья, в том числе так называемой Боткинской комиссии. За время работы Боткина в военно-медицинской академии из его лаборатории и клиники вышло 420 научных работ, защищено 87 докторских диссертаций. Боткин освободил медицину от эмпиризма и впервые создал научную клиническую школу.
Научные заслуги С.П. Боткина связаны с идеями нервизма И.М. Сеченова, его друга и единомышленника, и развитием физиологии. *...С.П, Боткин — провозвестник и родоначальник функционализма в отечественной клинической медицине. Этот функционализм выходил из достижений европейского естествознания в целом и Сеченовской физиологии в частности»-. - пишет В.И. Бородулин[40].
Профессор Ф.Р. Бородулин считает С.П. Боткина создателем нейрогенной теории медицины2. Суть этой теории заключается в доказательстве примата нервных центров в патогенезе ряда заболеваний (нервных центров лихорадки, селезенки, потоотделения, кроветворения, кровообращения и лимфообращения). Подчеркивая родь психогенных, патогенетических моментов, Боткин доказывал рефлекторный характер этих и других заболеваний. «По концепции С.П. Боткина, в основе патогенеза патологического процесса лежит механизм рефлекса. В развитии патологического процесса принимают участие все три члена этого механизма: 1) раздражитель, действующий через окончания центростремительных нервов на первичный центр; 2) нервный центр, переключающий раздражение на центробежные нервы; 3) периферические ткани с рассеянными в них окончаниями центробежных нервов*Л
Обобщение своих научных трудов С.П. Боткин сделал в «Курсе клиники», состоящем из трех выпусков {1867, 1868, 1875 гг,). С.П. Боткин дал прозорливое определение медицины и происхождения всех болезней: «... изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить и облегчать составляет ту отрасль человеческого знания, которая известна под общим именем — медицина» и далее: «понятие о болезни неразрывно связано с се причиной, которая исключительно всегда обуславливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей»[41]. Вдумайтесь в эти слова, ведь они предтеча раскрытия механизма заболеваний и экзогенных и наследственных: источник их один, а механизм разный - непосредственное влияние среды или через наследственность «ближайших или отдаленных родителей».
Оценивая деятельность Боткина, уместно еще привести слова И,П, Павлова, который в лаборатории клиники работал над своей докторской диссертацией, «Сергей Петрович, - пишет И.П. Павлов, - был лучшим олицетворением законного и плодотворного союза медицины и физиологии, - тех двух родов человеческой деятельности, которые на наших глазах воздвигают здания науки о человеческом организме, сулят в будущем обеспечить человеку его лучшее счастье — здоровье и жизнь»’.
Среди многочисленных учеников С.П, Боткина выделялись
В.А. Манассеин и В.П. Образцов (о последнем будет сказано далее, в главе о XX столетии). В клинике В.А. Манассеин, профессор кафедры частной патологии академии, развивал идеи учения И.М. Сеченова и самого С.П. Боткина о роли психического. Этому вопросу он посвятил три выпуска лекций «О значении психических влияний» (1877 г.). Манассеин приводил множеетво примеров влияния психических реакций на возникновение и течение болезней. По его мнению, сущность психических влияний состоит «...в изменении направления внимания больного», которое необходимо отвлекать различными приемами психотерапии и др. В своей клинике Манассеин показывал, как нужно это делать посредством игр, посильных занятий физкультурой, чтением книг, газет и пр.
Говоря о крупнейших терапевтах XIX в., нельзя не упомянуть о Григории Антоновиче Захарьине (1829—1897 гг.) (рис, 6.39), крупнейшем
московском клиницисте, с 1864 г. заведующим кафедрой факультетской терапии университета. Захарьин известен прежде всего как создатель методики непосредственного обследования больною с расспросом, возведенным в степень искусства. Существует мнение, что школа Захарьина в основном практическая, эмпирическая, в противоположность теоретической школе С.П. Боткина. Олнако данное мнение ошибочно - историки медицины нашей страны доказали это. Профессор Ф.Р. Бородулин указывал, что Захарьин имел прямое отношение к идеям нервизма, объясняя патогенез ряда заболеваний как нети»;. 6J4. г.а. Захарыт (1824 1847). вротическое расстройство. Например,
в противоположность большинству клиницистов, считавших геморрой чисто местным страданием, Захарьин оценивал его как ангионевроз, болезнь всего организма. Подобно большинству отечественных клиницистов, Захарьин рассматривал заболевания в связи с нарушением связей с окружающей средой, с условиями жизни человека. Отсюда его известное изречение: «Побелонос- мо спорить с недругами масс может лишь гигиена».
Блестящая диагностическая техника позволила Захарьину описать ряд симптомов в «Клинических лекциях» (рис. 6.40). Например, он одновременно с Телом описал зоны гипертензии кожи (зоны Захарьина—Тела), диагностировал и дал точное описание сифилиса сердца, сифилитического поражения артерий, отличного от атеросклероза Неоценимы заслуги Захарьина в лечении туберкулеза (кумыс, воздух), в развитии курортологии (широкое применение минеральных вод). Опираясь на свои взгляды о роли нервной системы и обмена веществ, регулирующих процессы жизнедеятельности, Захарьин давал примеры успешного применения при лечении больных таких средств, как пиявки, коломель и др. Свои гигиенические общественные взгляды Захарьин развил в речи «Здоровье в городе и за городом» (1876 г.) на торжественном заседании Московского университета. В ней он отмстил губительное влияние так называемой цивилизации большого города на здоровье: «За три поколения крестьянина, пр