Вследствие явной очевидности почти неуместным является замечание о том, что информация, полученная при изучении пациента, заслуживает внимания только в том случае, когда она тщательно и аккуратно выявлена и зафиксирована. Это справедливо для любой медицинской специальности, где бы мы ни работали. Тем не менее, пожалуй, наиболее частая причина неправильной диагностики или неверного выбора препарата заключается в том, что врач не смог выявить, узнать или понять некую ключевую информацию при анамнезе случая пациента. He всегда это наша вина, однако нередко это результат недостаточного внимания. Кроме того, пациент может скрыть часть информации по забывчивости или сознательно. Вот почему, несмотря на стремление побудить пациента на спонтанный рассказ, необходима внутренняя систематизация и упорядочение. Пока ключевая информация не станет ясной и доступной, мы не должны бросать попытки сдвинуть камень с мертвой точки.
У этого утверждения есть две оговорки. Во-первых, необходимо избегать искушения выискивать «только знакомую картину» или только то, что интересует нас в настоящее время. Все мы сталкивались с ситуацией, когда на следующий день после прочтения книги или прослушивания лекции о каком-то состоянии или сим- птомокомплексе мы начинаем встречать их у каждого второго больного. Вторая оговорка состоит в том, что мы постоянно должны быть очень вежливы и тактичны с пациентом, так что каждый «камень» мы должны сдвигать очень аккуратно, а иногда бывает необходимо подождать подходящего момента. Бестактный, грубый или несвоевременный вопрос может так же сильно помешать нам понять суть дела, как и полное отсутствие опроса. Тем не менее мы должны с тактом и аккуратностью выяснить все аспекты жизни пациента, если они нам нужны, и пациент должен с пониманием к этому относиться. К примеру, нам часто бывает неудобно спрашивать о сексуальной жизни пациента-смущается пациент и неловко становится нам самим. Однако сексуальная жизнь является отражением крайне индивидуальных и отличительных аспектов соматического, общего и эмоционального состояния пациента. В ней может лежать ключевой кусочек мозаики, например, в виде колебаний либидо в зависимости от менструального цикла, или в виде отношения к сексу в целом, или в виде прошлого сексуального анамнеза, или в виде указаний на перенесенную венерическую болезнь.
Симптомы, с которыми пациент обратился, и случайно выявленные симптомы
Сравнительная ценность симптомов, с которыми пациент обратился, и случайно выявленных симптомов уже упоминалась. Симптомы основной жалобы могут быть важны, когда они больше всего волнуют пациента. С другой стороны, может выясниться, что другие симптомы его беспокоят больше. Бывает, что пациент может мало говорить о сопутствующих симптомах, потому что считает их не относящимися к сфере действия гомеопатии или потому что они хорошо контролируются традиционными препаратами. Симптомы основной жалобы могут иметь первостепенную важность, если они сильно беспокоят пациента. Либо они должны расцениваться как менее значимые, если в ходе опроса выявятся другие симптомы, оказывающие более мощное влияние как на самочувствие пациента, так и на нашу терапевтическую стратегию.
Патофизиологические изменения
Здесь мы опять должны вспомнить два разбиравшихся ранее вопроса. Первый вопрос - об относительной полезности или отсутствии таковой выявления патофизиологических изменений. Второй вопрос связан с тем, что эти изменения видны при «фокусировке на близкое расстояние» (назначение локального лекарства). Патофизиологические признаки, характерные для всех больных данной патологией, как правило, бесполезны для индивидуализации клинической картины. Однако те изменения, которые характеризуют вариант течения болезни у отдельного пациента, могут помочь в назначении лечения. Во всяком случае, патофизиологические признаки используются для выбора гомеопатических лекарств, и эти лекарства бывают достаточно эффективны.
Изучение случая
В этом месте я хотел бы процитировать достаточно большой отрывок из истории болезни пациента (Sommermann 1992), что поможет наглядно продемонстрировать многие вещи, о которых до сих пор шла речь. Из этого отрывка можно понять роль патофизиологических изменений и совокупности симптомов в клинической картине, понять разницу между «патофизиологическим» и «индивидуальным» взглядом на пациента и взаимоотношения между ними.
Пациент - 42-летний ветеран Вьетнама с неходжкинской лимфомой, возникшей под влиянием действия боевых отравляющих веществ (Agent Orange). Он перенес четырехмесячную химиотерапию, которую за три месяца до обращения к гомеопату пришлось прервать из-за крайнего усиления тревоги, связанной с переездом из сельской местности в город для лечения. Эта выраженная хроническая тревога, возникшая после Вьетнама, была доминирующей чертой его клинической картины помимо типичных патофизиологических изменений, связанных с лимфомой. Последние включали в себя генерализованное увеличение лимфоузлов, а также, что особенно бросалось в глаза, выраженную спленомега- лию. Селезенка была увеличена в 10 раз больше нормы.
Совокупность симптомов с доминированием психических проявлений, а также конституциональные особенности явно указывали на один из гомеопатических препаратов - Argentum nitricum, однако Mareria Medica этого лекарства не включала спленомегалию (табл. 5.1). Увеличение селезенки не было только патофизиологическим проявлением болезни, оно в буквальном смысле слова было очень выраженным индивидуальным симптомом и весьма затрудняло жизнь пациента.
симптомы юз
Под действием химиотерапии размер селезенки несколько уменьшился, но затем она опять стала увеличиваться, так что ему предложили ее удаление. Ни одно другое лекарство не подходило так точно под совокупность симптомов, как Argentum nitricum, но даже те лекарства, которые приближались к нему, не имели патологии селезенки. Автор так описывает случай: «Когда я дошел до этого места, я отбросил совокупность симптомов и взглянул на случай сточки зрения патологии. Я всегда поступаю так, когда органические изменения очень сильны или я не могу увидеть лекарство, покрывающее весь случай. Все-таки селезенка у него была огромна - она опускалась ниже пупка». Автор изучил Materia Medica всех лекарств, имевших увеличение селезенки и сразу остановился на препарате Ceanothus. Это одно из «малых лекарств», чья известная Materia Medica содержит не очень много симптомов, но это было единственным из «малых лекарств», у которого увеличение селезенки было выделено жирным шрифтом (что означает значительную выраженность симптомов). Лекарство Ceanothus americanus было введено в гомеопатию английским врачом James Compton Burnett в 1879 г. (Burnett 1900, Tyler 1952). Materia Medica Берике говорит об этом лекарстве: «Ceanothus, по-видимому, обладает способностью специфического воздействия на селезенку - сильное увеличение селезенки, спленит, лейкемия». Автор пишет далее: «С точки зрения патофизиологии этот препарат подходит лучше всего». До этого он цитирует Burnett, который утверждал, что «органотропное» назначение лекарства приемлемо только в том случае, когда нельзя найти средство, покрывающее совокупность симптомов и патофизиологические проявления.
Таблица 5.1. Пациент с лимфомой’ симптомы и проявления, соответствующие Argentum nitricum.
Симптомы от испуга Страх оставаться одному Страх высоты Страх толпы Страх людных .мест Страх переходить через мост Симптомы от ожидания
Тревога ошушзется в желудке Кошмары Тревожное беспокойство в постели
Гипервентиляция Снижение либидо Головокружение на высоте
Боль в желудке + Ухудшение от алкоголя
ФИЗИЧЕСКИЕ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ. Жаркий пациент, ощущения жара Жажда
ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (без уточнения степени) Дружелюбный, наклоняется к собеседнику, открытый, легко описывает симптомы, эмоциональный
Стандартные выделения шрифтом выраженности симптома Жирный - 3-я степень; Курсив - 2-я степень, Обычный - 1-я степень
Лечение с помощью Ceanothus 12СН ежедневно до появления симптомов испы-« тания препарата (усиление признаков Ceanothus вследствие повторных приемов лекарства), затем Ceanothus ЗОСН каждые две недели. В результате клиника лимфомы претерпела значительные изменения в сторону улучшения, которое, по наблюдениям, сохранялось в течение года. Однако за это время клиническая картина изменилась. Через шесть месяцев после уменьшения селезенки тревога у пациента усилилась настолько, что он захотел обратиться к психиатру. На первый план вышли и усилились симптомы Argentum nitricum, включая желание сладкого и соли и постоянный конъюнктивит. Был назначен Argentum nitricum с последующим выраженным улучшением, занявшим две недели. В последующие полгода пациент чувствовал себя на 95% лучше, чем до лечения. Полный катам- нез пациента был прослежен в течение 19 месяцев.
При разборе этого случая можно увидеть следующие моменты:
- При рассмотрении случая «резкость была наведена» с близкого и среднего расстояния были взяты локальные симптомы и совокупность симптомов.
- Обнаружено сосуществование двух слоев болезни.
- Показана важность патофизиологических изменений и их доминирование в клинической картине.
- Локальное назначение было предпочтительнее назначения по совокупности симптомов, так как важность патофизиологических изменений была очень велика, а полная совокупность отсутствовала.
- После улучшения патофизиологических проявлений на первый план вышел более фундаментальный психологический уровень, который отреагировал на соответствующее подобное лекарство.
Заслуживает внимания и еще один момент. В ходе лечения были сделаны некоторые наблюдения за действием Ceanothus на пациента - отчасти по его терапевтическим эффектам, отчасти по возникшим симптомам испытания. Некоторые наблюдения были сделаны впервые; раньше не было известно об их связи с Ceanothus. Если эти наблюдения будут подтверждены у других пациентов, которые будут получать Ceanothus, то со временем они займут свое законное место в Materia Medica этого препарата. Это один из примеров развития Materia Medica в результате клинического опыта.