Распределение симптомов по степени выраженности направлено на отбор тех из них, которые смогут стать ключевыми указаниями на нужный препарат. Отбор симптомов может быть успешным только в том случае, когда все симптомы аккуратно и точно извлечены и записаны. Аналогично ранжирование симптомов имеет смысл лишь при условии правильного определения их значимости и фиксирования этой значимости прямо во время записи симптомов. Если после приема больного в записях не остались указания на выраженность симптомов, то дальнейший анализ их будет невозможен.
Ранжирование симптомов - характерная черта реперториумов. Обычно оно представлено в форме определенных шрифтов, которыми напечатаны названия лекарств напротив соответствующих симптомов. Сейчас используются четыре шрифта, соответствующих четырем степеням выраженности: жирный шрифт (прописные буквы) - наивысшая степень (4-я); жирный шрифт (строчные буквы) - высокая степень (3-я); курсив - средняя степень (2-я); обычный шрифт- наименьшая степень (1-я). Наивысшая степень формально присваивается тем лекарствам, у которых симптом или характеристика выражены максимально ярко и не вызывают сомнений, наименьшая - тем, у которых этот симптом отмечается, но не выражен или этому мало подтверждений. На самом деле степени, указанные в реперториуме, отражают частоту, с которой каждый препарат вызывал данный симптом в испытаниях или излечивал в клинике. Логичность и точность подобного распределения до сих пор остаются под вопросом. Так называемые «малые лекарства», Materia Medica которых ограничена очень маленьким количеством известных симптомов, а также лекарства, стоящие в реперториуме в I -й степени, могут оказывать прекрасное действие, выходящее далеко за рамки ожидаемого. Часто говорят, что нет «малых» лекарств, а есть плохо изученные. Ранжирование в реперториумах нужно использовать гибко, иначе есть риск пропустить много полезных препаратов, вследствие того, что они указаны в наименьшей степени.
С другой стороны, ранжирование симптомов у пациента может быть гораздо более точным, если мы подойдем к нему с достаточной долей педантичности. Можно использовать четыре степени выраженности, как и в реперториумах. Симптом, выраженный у пациента в самой высокой степени, обычно помечаемой как 4-я (реже 1-я), определенно служит указанием на необходимое лекарство. Этот симптом может быть элиминирующим. Выбранный препарат должен иметь этот же симптом в своей Materia Medica, выраженный с той же интенсивностью. Симптом, выраженный у пациента в 3-й степени, также может служить хорошим указанием на препарат. Симптом, имеющий 2-ю степень выраженности, может входить в Materia Medica выбранного препарата, однако, если он туда не входит, им можно и пренебречь. Симптомы, выраженные в I -й степени, вообще имеют небольшое значение и могут служить лишь для подтверждения выбора. Значение этих симптомов ненамного выше, чем у тех симптомов, которые типичны для болезни либо имеют туманное значение и/или неопределенную выраженность.
У мальчика с псориазом из моего прошлого примера стремление к порядку имело 4-ю степень выраженности. Это была скорее конституциональная черта, чем просто симптом (см. следующую главу), однако степень выраженности ее была не меньше 4-й. Примеры сопутствующих симптомов имеют тенденцию к 4- й степени, но в целом соответствуют 3-й. Выраженные, четкие, полноценные симптомы, такие, как жгучая боль в эпигастрии после еды, отдающая в спину и облегчающаяся от отрыжки (Carbo vegetabilis), имеют хорошую 3-ю степень. Менее яркие, менее детально охарактеризованные и более обычные симптомы могут соответствовать 2-й и I -й степеням. Периодическое несильное жжение в эпигастрии после еды можно отметить как симптом в I -й степени, но он слишком обычен для банальной диспепсии, чтобы помочь в выборе лекарства.
Способность грамотно ранжировать симптомы приходит с опытом; в реальности ранжирование симптомов основывается только на наблюдении за тем, как пациент демонстрирует свои симптомы. Все эти степени условны и основаны на эмпирическом наблюдении; здесь важен сам принцип и способность врача к упорядоченности в работе. Без этого процесс анализа случая будет осуществляться «методом тыка», а спустя некоторое время после назначения уже невозможно будет вспомнить, на чем оно было основано. Ранжирование симптомов перекликается с другой иерархической системой оценок, о которой говорилось ранее и в которой психические симптомы (состояние сознания, интеллекта, настроения и эмоций) имеют наивысшее значение, затем идут общие симптомы, а последними
  • локальные симптомы. На самом деле эта иерархическая система необходима только в том случае, когда одинаково выраженные симптомы указывают на разные лекарства и требуется определить относительную важность этих симптомов. При этом предпочтителен такой анализ случая, когда хорошо представлены психические симптомы. Так что в целом случай необходимо анализировать в единой перспективе, не отделяя одного от другого. Самое главное, та комбинация симптомов, которая окажется у нас после анализа случая, должна наиболее

ярко и правдиво отражать расстройство равновесия, возникшее в организме пациента.
Следующий случай поможет проиллюстрировать многие вопросы, обсуждаемые в этой и других главах (табл. 5.3).