Туберкулез является хроническим инфекционным гранулематозным заболеванием с полиморфными тканевыми и клиническими проявлениями. В основе тканевой патологии, на которой основана морфологическая диагностика, лежит формирование условно «специфичной» гранулемы. В состав гранулемы входят расположенные «частоколом» эпителиоидные клетки, субпопуляции лимфоцитов, немногочисленные плазмациты и многоядерные гигантские клетки Лангханса. Центральная часть гранулемы может подвергаться особой разновидности некротизации - казеозному некрозу (см. рис. 3).
На основе гранулематозной тканевой реакции в органах и тканях при туберкулезе возникают милиарные бугорки, разновеликие очаги, каверны, язвы, свищи, экссудаты. Характер воспаления при этом всегда смешанный - экссудативно-продуктивный или некротический. Преобладание типа тканевой реакции определяется фазой процесса. При заживлении очагов поражения отмечаются фибротизация, кальцификация и частичное рассасывание. При прогрессировании нарастают экссудативнодеструктивные изменения. Тканевая патология при туберкулезе может носить неспецифический характер и проявляться слабой лейкоцитарной инфильтрацией в формирующихся очагах поражения, появлением интерстициальных диффузно-очаговых скоплений лимфоцитов и макрофагов, развитием гиперпластических процессов в кроветворной ткани, фибриноидных изменений соединительной ткани, диспротеиноза (амилоидоз), обозначаемых как параспецифические.
Установление диагноза туберкулеза, как правило, не вызывает трудностей при оценке аутопсийного и операционных материалов, когда имеется возможность сопоставления макро- и микроскопических изменений, а также своевременного подключения микробиологических методов исследования (выделение М.tuberculosis из патологического материала всегда считалось наиболее достоверным диагностическим критерием).
Диагностическая эффективность исследований биопсийного материала, главным образом получаемого при эндоскопических исследованиях, значительно ниже. Основной причиной этого является малый объем биоптата, исключающий возможность макроскопической оценки изменений и расширение спектра методик исследования.
Поэтапный анализ очагов гранулематозного воспаления направлен на установление его этиологической сущности и включает:

• определение типа гранулем на основании специфичности их гистоструктуры (при невозможности подключения дополнительных методов исследования на этом этапе патолог дает только описательное заключение);
• проведение клинико-анатомических сопоставлений (при этом строится диагностический симптомокомплекс и формируется предварительный диагноз);
• использование дополнительных методов исследования для уточнения природы гранулематозного заболевания (проводится дифференциальная диагностика).

Основная трудность в постановке морфологического диагноза туберкулеза состоит в том, что ни один из структурных элементов казеифицирующейся эпителиоидно-гигантоклеточной гранулемы не является строго специфичным и с большим или меньшим постоянством наблюдается более чем при 70 гранулематозных болезнях.
На этапе предположительного диагноза туберкулеза необходимо принимать во внимание особенности органопатологии, поскольку ряд локализаций туберкулеза имеет особенности дифференциального спектра. Так, при поражении легких дифференциальную диагностику проводят с пневмокониозами, микозами, саркоидозом, новообразованиями. При патологии лимфатических узлов - с инфекциями (нетуберкулезные микобактериозы, бруцеллез, туляремия, иерсиниоз, хламидиоз), саркоидозом, саркоидной реакцией при опухолях, лимфомой Леннерта и т.д. Проявления туберкулезного воспаления (обычно в виде немногочисленных гранулем) в тканевом материале у детей и подростков могут быть следствием длящегося годами вакцинного процесса.
Следует отметить, что параспецифические реакции при туберкулезе не имеют черт «специфичности», что ведет к многочисленным клиническим ошибкам. Поэтому морфологическое исследование при туберкулезе не может рассматриваться как «решающее» в отрыве от клинико-рентгенологических и микробиологических исследований.