Появление и внедрение в конце XIX века в клиническую практику рентгенологических методов обследования, позволивших визуализировать аруктурные изменения в пораженных органах, открыло новую эпоху в диагностике туберкулеза. Была разработана детальная скиалогическая симптоматика туберкулеза всех локализаций, выделены его формы, прослежено течение заболевания, раз-
2S
работаны приемы дифференциальной диагностики. У нескольких поколений врачей само понятие выявления и диагностики туберкулеза было неотделимо от рентгенологических методик обследования.
По мере снижения распространенности туберкулеза и увеличения удельного веса иных заболеваний органов дыхания выявились пределы рентгенологических методов диагностики туберкулеза. Рентгенологические методы позволяют хорошо выявить и детализировать структурные изменения в пораженном органе, но определяемые скиалогические признаки не могут однозначно определить этиологию процесса.
В последнее десятилетие XX века рентгенологическая диагностика явилась поводом для многочисленных критических выступлений. Как недостатки метода в основном упоминались дороговизна и возможный вред, наносимый здоровью обследуемых. По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики вовсе сошли со сцены или значительно уступили свои позиции (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография, бронхография и т.д.); повсеместно используются в настоящее время рентгенография и томография. Однако наглядность и быстрота получения результатов исследования, широкое распространение стандартных методик исследования и техники позволили рентгенологическим методам удержать одно из ведущих мест в выявлении и диагностике туберкулеза1.
Для выявления лиц с подозрительными на туберкулез органов дыхания изменениями при массовых обследованиях населения используют флюорографию (фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотопленку). В зависимости от аппарата получают кадры размером 70x70 или 100x100 мм. Метод обладает высокой производительностью, однако имеет ряд технических ограничений (в частности, недостаточно четко отображает патологические образования небольших размеров). Поэтому точное установление диагноза туберкулеза на его основании невозможно.
Принципиально новые возможности открывает развитие цифровой лучевой техники, позволяющей получить изображение высокого качества и значительно снизить лучевую нагрузку. Преимуществом цифровой флюорографии перед традиционной пленочной является широкий динамический диапазон и высокая контрастная чувствительность, а также возможность компьютерной обработки изображения, что позволяет надежно выявлять даже незначительные изменения в биологических тканях различной плотности. Все это достигается при снижении лучевой нагрузки на пациента в 10 и более раз по сравнению со стандартной пленочной флюорографией и в 2-3 раза в сравнении с крупно-форматной рентгенографией. Эффективность метода определяется быстротой получения изображения (несколько секунд), полным отсут-
Для разработки рекомендаций по применению лучевых методов для своевременного выявления и диагностики больных туберкулезом в современных российских условиях по решению Рабочей Группы Высокого Уровня по туберкулезу в Российской Федерации создана тематическая рабочая группа экспертов, которая начала работу в середине 2002 г. под председательством члена-корре- спондента РАМН С К Тернового.
ствием брака изображения (при пленочной флюорографии - 8-15%), исключением использования дорогостоящей фотопленки, фотолабораторного оборудования и реактивов, надежностью архивации результатов.
Рентгенография, проводимая в различных проекциях, является основным первичным лучевым методом подтверждения диагноза туберкулеза органов дыхания. Метод при соблюдении технических требований отличается высокой степенью стандартизации, позволяет наглядно и быстро представлять и надежно архивировать результаты исследования. Достоинством является и относительная дешевизна исследования при высокой информативности. У части больных метод обеспечивает получение информации, достаточной для установления диагноза. Для уточнения характера выявленных при рентгенографии изменений применяется томография - получение послойных отображений легочной ткани и органов средостения, что позволяет уточнить структуру патологических изменений.
На основании рентгенографических и томографических данных сформировано представление о «ведущем рентгенологическом синдроме», в пределах которого осуществляется дифференциальная диагностика различных клинических форм туберкулеза органов дыхания. Эти же методы служат для определения динамики туберкулезных изменений на фоне лечения, и их результаты служат в качестве одного из критериев эффективности курса терапии (рассасывание инфильтрации, закрытие полости распада).
Быстрое развитие компьютерной томографии (сейчас функционируют аппараты уже пятого поколения) позволяет говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулеза всех локализаций [9]. Метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования позволяет строить трехмерные изображения исследуемых структур, включая «скрытые» для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Внедрение рентгеновской компьютерной томографии привело к изменению диагностического алгоритма: при исследовании легких ограничиваются прямой рентгенограммой и рентгеновской компьютерной томографией грудной клетки. Бесспорно, метод займет достойное место в диагностике туберкулеза, но его распространение в России сдерживается чисто экономическими обстоятельствами.
Магнитно-резонансная томография не позволяет визуализировать легочную паренхиму, поэтому ее роль в диагностике туберкулеза органов дыхания невелика. Применение метода показано при необходимости четко дифференцировать сосудистые структуры, патологические изменения в средостении, плевре, при диагностике округлых образований.
gt;-
Рентгеноскопия не используется при выявлении и диагностике туберкулеза органов дыхания. Однако возможность полипозиционного и многопроекционного исследования, проводимого в непосредственном контакте с больным, позволили ей сохранить значение дополнительного метода, особенно при подозрениях на наличие жидкости или воздуха в плевральной полости. Внедрение электронно-оптических преобразователей, видеозаписывающих устройства позволило снизить лучевую нагрузку, поэтому метод достаточно широко используется как вспомогательный при проведении пункционных и эндоскопических биопсий, а также для функциональной оценки органов дыхания.
Использование для визуализации структурных изменений при туберкулезе органов дыхания радиоизотопных методов, а также ультразвукового излучения в настоящее время не нашло признания в качестве самостоятельного подхода к нозологической диагностике туберкулеза. Область их применения ограничена, в основном, определением функциональных расстройств (для первой группы методик) и вспомогательными контрольными функциями (для второй).