Группа острых респираторных заболеваний характеризуется поражением различных отделов дыхательного тракта, йнтоксикацией, присоединением бактериальных осложнений.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее частыми заболеваниями детей, составляя в периоды эпидемических вспышек до 60 —70% и более всех обращений в поликлинику. Перенесенные ОРВИ, как правило, не оставляют после себя длительного нестойкого иммунитета. Это обстоятельство, а также большое число серотипов возбудителей ОРВИ и отсутствие перекрестного иммунитета определяют возможность развития ОРВИ у одного и того же ребенка несколько раз в году. Особенно подвержены ОРВИ дети раннего возраста, которые встречаются с вирусами впервые. Повторные ОРВИ в некоторых случаях ведут к снижению общей сопротивляемости организма ребенка, развитию транзиторных иммунодефицитных состояний и создают условия для возникновения острых и затяжных пневмоний, а в последующем и хронических заболеваний. Присоединение ОРВИ к тому или иному хроническому заболеванию способствует его обострению и более тяжелому течению.
Этиология. Возбудителями заболеваний этой группы могут быть вирусы гриппа (серотипы А и В), парагриппа 4-го серотипа, аденовирусы (известно более 30 серотипов), респираторно-синцитиальные (PC) вирусы, риновирусы (более 100 серотипов), энтеровирусы различных серотипов. В ряде случаев причиной патологического процесса является ассоциация вирусов. Возбудители ОРВИ, за исключением аденовирусов и энтеровирусов, неустойчивы во внешней среде. Размеры их колеблются от 250 — 150 мкм (вирус парагриппа) до 30—15 мкм (риновирусы, относящиеся к группе пикорнавирусов). Вирусы гриппа, парагриппа, PC-вирусы содержат в своей структуре рибонуклеиновую кислоту (РНК), выращиваются в культуре ткани. Аденовирусы содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДРНК), обладают цитопатогенным действием в культуре ткани человека и некоторых млекопитающих, локализуются внутри ядра.
Эпидемиология. Источником заражения является больной человек или ви- русоноситель. Распространение респираторной вирусной инфекции происходит воздушно-капельным путем. Входными воротами большей частью являются слизистая оболочка ротоглотки, а также слизистые оболочки ряда других отделов дыхательного тракта. Ряд серотипов адено- и энтеровирусов проникает в организм через слизистую оболочку кишечного тракта. Наибольшая заболеваемость наблюдается в холодное время года. Парагрипп чаще всего возникает в переходный период между зимой и весной, PC-вирусная инфекция в конце декабря — начале января, что нередко совпадает с эпидемией гриппа, хотя спорадические случаи регистрируются в течение круглого года. Энтеровирусные заболевания могут регистрироваться как зимой, так и летом.
Патогенез и патологическая анатомия. Внедрившись в клетку хозяина, вирус в результате репродукции подвергает ее деструкции с дальнейшим вовлечением в процесс соседних клеток. Помимо деструкции, под влиянием могут возникать клеточная инфильтрация, отек, дегенеративные процессы. Каждая из вирусных инфекций имеет специфические черты патогенеза, однако можно выделить его общие фазы: 1) репродукция вирусов в чувствительных клетках; 2) вируеемия; 3) поражение различных органов и систем, в первую очередь органов дыхания;, 4) бактериальные осложнения; 5) обратное развитие патологического процесса.
Клиническая картина. Клинические проявления ОРВИ настолько характерны, что позволяют поставить диагноз без дополнительных исследований. В группе ОРВИ особенно важное значение имеет грипп вследствие большой распространенности и тяжести течения. Основная масса больных гриппом детей, как и взрослых, наблюдается во время эпидемических вспышек и пандемий. Клиническая картина мало отличается при обоих серотипах. В типичных случаях как у маленьких детей, так и у детей старшего возраста грипп начинается остро с симптомов интоксикации и максимального подъема температуры в течение первых суток болезни. У детей раннего возраста интоксикация проявляется вялостью, адинамией, ухудшением аппетита, у более старших детей — головной болью, снижением активности, иногда рвотой, менингеальными признаками. Катаральные явления в разгар болезни обычно нерезко выражены и ограничиваются умеренным серозным ринитом, незначительной гиперемией зева в области дужек, иногда с цианотичным оттенком, невыраженным фарингитом. Весьма характерными симптомами этого периода болезни являются склерит, носовые кровотечения, свидетельствующие о сосудистых изменениях. Как правило, у большинства больных в разгар болезни отмечаются тахикардия, соответствующая подъему температуры, умеренное приглушение тонов сердца, в отдельных случаях — увеличение печени. Состояние больных улучшается с 3 —4-го дня болезни: температура падает литически, интоксикация заметно ослабевает, катаральные явления могут сохраняться или даже несколько усиливаться. Общая продолжительность неосложненного гриппа “7—10 дней, у ослабленных детей и с сопутствующими хроническими заболеваниями — 2 — 21 /2 нед. Характерной чертой гриппа является длительная астенизация в период реконвалесценции.
Парагрипп начинается остро или реже развивается постепенно. Появляются покашливание, небольшой насморк, повышение температуры тела до субфебрильной. Затем все симптомы нарастают, развиваются интоксикация, ларинготрахеит и бронхит. Последние нередко принимают затяжное течение. Дети старшего возраста жалуются на ощущение саднения и боли за грудиной при кашле, дети младшего возраста — на осиплость голоса и лающий с металлическим оттенком кашель.
Аденовирусная инфекция отличается длительным рецидивирующим течением, в некоторых случаях с большим латентным периодом. Чаще всего поражается область ротоглотки. Для некоторых серотипов (3 и 7) характерны симптомокомплекс, включающий повышение температуры, фарингит, конъюнктивит (иногда с пленками) и так называемая фарингоконъюнкти- вальная лихорадка (ФКЛ). Аденовирусной инфекции свойственна генерализация процесса с вовлечением в него паренхиматозных органов. При энтеральном пути заражения может возникать значительная реакция мезентериальных лимфатических узлов. Нижние отделы респираторного тракта при этой инфекции поражаются относительно редко.
Респираторно-синцитиальная вирусная (PC-вирусная) ин- ф е к ц и я считается наиболее важной причиной поражения нижних отделов дыхательных путей, особенно у детей раннего возраста. Вирус получил свое название вследствие способности образовывать клеточный синцитий в культуре ткани. Он может проникать в организм ребенка не только через слизистую оболочку носоротоглотки, но и непосредственно через слизистую мелких бронхов и бронхиол, что клинически проявляется в виде диффузного бронхо- бронхиолита. Как правило, интоксикация и ринит выражены нерезко, лихорадка не достигает высоких цифр. В большинстве случаев общая продолжи- тельнрсть заболевания составляет 10—12 дней, но у части детей процесс принимает затяжное течение с повторными рецидивами бронхо-бронхиолита, на фоне которых можно установить наличие PC-вируса или его антигена.
Риновирусная инфекция сопровождается обильным серозно-слизистым отделяемым из носа и протекает без выраженной интоксикации и повышения температуры. До открытия риновирусов и их клинического изучения заболевания этой этиологии диагностировались как «катар верхних дыхательных путей», «простой насморк», «сезонный катар». Без сочетания ринови- русной инфекции с другими ОРВИ поражение нижних дыхательных путей наблюдается редко.
Некоторые заболевания группы ОРВИ могут быть обусловлены энтеро-

вирусами типа Коксаки А21, ЭХ08 и др. Клиническая картина энтеровирусной инфекции сходна с таковой при ринови- русной инфекции, но в отличие от последней она нередко сопровождается болями в животе, разжиженным стулом, тошнотой. Возможны и другие проявления энтеровирусной инфекции: серозный менингит, экзантема, герпетическая ангина, приступообразные боли в животе, напоминающие острый аппендицит.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Наиболее существенные клинические симптомы различных ОРВИ приведены в табл. 26. Их особенности зависят от таких факторов, как возраст ребенка, преморбидный фон, сочетание вирусных инфекций, возможность развития субклинических форм болезни, а также от осложнений, что в значительной степени затрудняет этиологическую диагностику ОРВИ, особенно в спорадических случаях. В связи с этим в широкой педиатрической практике считается закономерным общегрупповой диагноз «острая респираторная вирусная инфекция» с выделением, однако, случаев гриппа.
Лабораторное подтверждение этиологического диагноза с использованием вирусологических методов обследования очень важно во время эпидемий гриппа и при подъемах заболеваемости в организованных детских коллективах. Этиологическая роль того или иного вируса наиболее точно может быть установлена путем изоляции вируса на чувствительной культуре ткани. Ценные сведения получают и при серологическом исследовании (реакция связывания комплемента, реакция нейтрализации и др.) парных сывороток крови, проводимом с интервалом в 7—14 дней. Несмотря на большую информативность, эти методы диагностики не удовлетворяют клиницистов, так как результаты исследований можно получить спустя длительное время после взятия материала. Вследствие этого в клинической практике чаще всего прибегают к иммунофлюоресцентному экспресс-методу обнаружения антигена респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов. Ответ может быть получен через 3 — 4 ч после взятия слизи из носа.

Дифференциальный диагноз ОРВИ проводится с продромальным периодом кори, катаральными предвестниками бронхиальной астмы и других аллергозов, гриппоподобными проявлениями ряда хронических заболеваний (лейкоза, туберкулеза). Тяжелые спорадические формы гриппа следует дифференцировать от различных форм менингита и менингоэнцефалита (в таких случаях решающее значение имеют результаты спинномозговой пункции), тифо-паратифозных заболеваний, крупозной пневмонии, сепсиса, малярии. Фа- рингоконъюнктивальную лихорадку, сопровождающуюся фибринозными наложениями, следует отграничивать от дифтерийного поражения конъюнктивы. Как и при других инфекционных заболеваниях, постановке правильного диагноза наряду с клиническими и лабораторными данными помогает уточнение эпидемиологической ситуации.
Осложнения. Одним из частых осложнений ОРВИ является пневмония, которая, согласно современной-точке зрения, обусловлена в основном смешанной вирусной и бактериальной инфекцией — грамположительной и грам- отрицательной. В подавляющем большинстве случаев пневмония имеет характер мелкоочагового инфильтративного процесса, развившегося на фоне бронхита или бронхо-бронхиолита, но может быть сегментарной, полисегмен- тарной и даже долевой, особенно при гриппозной инфекции. О присоединении пневмонии к ОРВИ следует думать при ухудшении общего состояния ребенка, повышении температуры, появлении симптомов дыхательной недостаточности и мелких влажных хрипов в легких, определяемых локально. Однако часть пневмоний протекает и без этих типичных признаков, поэтому при возникшем подозрении необходимо как можно раньше провести рентгенологическое исследование ребенка. Существенным подспорьем в диагностике пневмонии при ОРВИ служат также изменения периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, повышение СОЭ), выявляемые при исследовании ее в динамике. При неблагоприятном течении пневмонии возможно развитие деструктивного процесса в легком, при повторных пневмониях — пневмосклероза. Особо следует отметить тяжелое течение геморрагической пневмонии, возникающей при гриппе. Она характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и в большинстве случаев оканчивается летально.
К числу других частых осложнений относятся бронхиты, бронхиолиты, бронхо-бронхиолиты. В отличие от пневмонии часть из них может быть чисто вирусной этиологии, главным образом PC-вирусной и парагриппозной. Тем не менее на фоне вирусной инфекции, особенно у детей раннего возраста, как правило, отмечается развитие бактериальной флоры. Различить вирусные и вирусно-бактериальные поражения бронхиального тракта по клинической картине весьма трудно. Принято считать, что для вирусного процесса более характерно присоединение к симптомам бронхита и особенно бронхиолита бронхоспастического (обструктивного, астматического) компонента, возникающего вследствие бронхореи, отека слизистой оболочки бронхиол и спазма гладкой мускулатуры. Обструктивный бронхит протекает относительно кратковременно (4 — 7 дней) или принимает затяжное рецидивирующее течение (3—4 нед и более). Степень бронхиальной обструкции колеблется от легкой до тяжелой, с гиповентиляцией, гиперкапнией, респираторным и в некоторых случаях метаболическим ацидозом. По клинической картине тяжелые формы бронхиальной обструкции со свистящим дыханием напоминают приступ бронхиальной астмы. Чаще всего такое осложнение наблюдается у детей первых 3 лет жизни, вирусологическое исследование в большинстве подобных случаев выявляет PC-вирусную инфекцию.
В основе такого осложнения ОРВИ, как острый стеноз гортани (синдром крупа), лежат отек и инфильтрация истинных голосовых связок и подсвязочного пространства, что вызывает осиплость голоса, грубый лающий кашель
и обструкцию воздухоносных путей. Ведущим признаком крупа является инс- пираторная одышка на фоне ларингита. Вначале одышка непостоянная (I стадия острого стеноза гортани), затем при неблагоприятном его течении она становится стойкой, нарастающей интенсивности, с развитием шумного дыхания и участием вспомогательных мышц и втяжением яремной ямки (II стадия). При дальнейшем ухудшении состояния ребенка в акт дыхания включается вся дыхательная мускулатура, появляется цианоз носогубного треугольника, возникают изменения со стороны жизненно важных органов. Вследствие резкого утомления ребенок как бы успокаивается. На этой стадии острого стеноза гортани внезапно может наступить летальный исход. Продолжительность перехода от одной стадии болезни к другой бывает самой различной — от нескольких часов до суток. Очень характерно ухудшение состояния больного к вечеру и особенно ночью. Вирусологические исследования показали, что острый стеноз гортани возникает при любой ОРВИ, но, как правило, число тяжелых случаев синдрома крупа резко возрастает в периоды гриппозных эпидемий. В другое время этот синдром обычно обусловлен парагриппом.
Нередко ОРВИ осложняются присоединением отита, лакунарной и фолликулярной ангин, обострением хронического тонзиллита, заболеваниями придаточных пазух носа, что чаще возникает при затянувшемся течении ОРВИ, но может быть и в числе первых проявлений болезни. В свою очередь именно заболевания ЛОР-органов и прежде всего хронический тонзиллит облегчают возникновение ОРВИ и приводят к более длительному и неблагоприятному их течению.
ОРВИ у детей любого возраста могут протекать с такими осложнениями, как инфекция мочевых путей, желудочно-кишечные расстройства, миокардит, менингоэнцефалит, острый и подострый панкреатит. По мнению ряда хирургов, часть случаев острой кишечной непроходимости у детей связана с резким увеличением мезентериальных лимфатических узлов при генерализованной аденовирусной инфекции.
Лечение. Терапия неосложненных ОРВИ из-за отсутствия специфических противовирусных средств проводится в основном посиндромно.
Для уменьшения интоксикации детям назначаются обильное питье, витамины всех групп, особенно витамин С, в более тяжелых случаях — инфузионная терапия (глюкоза, кровезаменители). При высокой лихорадке и при плохой переносимости ее ребенком рекомендуются охлаждающие процедуры, жаропонижающие средства (анальгин, ацетилсалициловая кислота, амидопирин) внутрь или ректально, в тяжелых случаях — внутримышечно. В течение лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим с постепенным расширением его по мере улучшения его состояния. Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, функцией других органов, физиологическими отправлениями. Как правило, при неосложненных ОРВИ антибиотики и сульфаниламиды не показаны, но детям раннего возраста ввиду трудности распознавания у них ряда осложнений рекомендуется введение тех или иных антибактериальных препаратов с первых же дней болезни. В последнее время при аденовирусной инфекции с успехом используется дезоксирибонуклеаза (несколько раз в день закапывается по 3—4 капли в глаза и нос).
Терапия пневмоний, бронхитов и других осложнений ОРВИ осуществляется йо общим правилам. При обструктивном бронхите со спастическим компонентом (так называемым астматическим синдромом) лечение проводится по тем же принципам, что и при приступах бронхиальной астмы, — с обязательным включением бронхолитиков. К назначению антибиотиков детям этой группы следует подходить с большой осторожностью, учитывая возможное участие в патогенезе бронхоспазма аллергических факторов.
Особого внимания и обязательного наблюдения в динамике требуют больные с острым стенозом гортани. Терапевтические мероприятия на ранних стадиях этого осложнения должны быть направлены на то, чтобы успокоить ребенка, уменьшить отек и снять мышечный спазм гортани. С этой целью широко используются седативные средства, отвлекающие процедуры (ножные ванны с горячей водой, горчицей и др.)} спазмолитики, при высокой температуре — жаропонижающие и антибактериальные препараты. В более тяжелых случаях показано внутримышечное введение гидрокортизона. Дети с более поздними стадиями крупа нередко требуют наблюдения в условиях реанимационного отделения, в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Профилактика. В настоящее время основу профилактики заболеваний этой группы составляют соблюдение правил противоэпидемического режима, санация хронических очагов инфекции, в первую очередь в ЛОР-органах, повышение сопротивляемости организма и организация правильного режима для ребенка. Противоэпидемические мероприятия включают прежде всего, возможно, раннюю изоляцию больных, в том числе и взрослых, соблюдение правил гигиены в быту, тщательное систематическое проветривание помещений, где находится больной. Реконвалесценты допускаются в детские учреждения не ранее чем через 7 дней от начала болезни, а при наличии осложнений — после полного их излечения. При вспышке ОРВИ в закрытых детских учреждениях и стационарах и при отсутствии возможности изолировать каждого заболевшего детей при размещении следует группировать в соответствии с этиологическим диагнозом ОРВИ. При несоблюдении этого условия возникают так называемые перекрестные инфекции, течение которых обычно бывает более тяжелым, чем при первоначальном заболевании ОРВИ. Определенный профилактический эффект достигается при применении в период подъема заболеваемости ОРВИ ультрафиолетового облучения.
Санация инфекционных очагов является одним из эффективных путей снижения заболеваемости ОРВИ. Своевременное проведение комплекса как терапевтических, так и хирургических мероприятий значительно повышает общую сопротивляемость организма ребенка, а также снижает местную восприимчивость к ОРВИ в области входных ворот (при заболеваниях ЛОР-ор- ганов). Этому же способствует система оздоровительных мер, включая водные процедуры, солнечные, воздушные, соленые ванны. Основное их назначение состоит в своего рода тренировке сосудов, что в свою очередь обеспечивает повышение местного иммунитета. Следует подчеркнуть необходимость индивидуального подхода к назначению указанных мер воздействия, постоянного врачебного контроля за их эффективностью.
Важное место в профилактике ОРВИ занимают организация правильного режима ребенка со строгим чередованием нагрузки и отдыха, занятия физкультурой, даже по ограниченной программе. Следует иметь в виду, что, хотя в основе заболеваний данной группы лежит инфицирование респираторными вирусами, нельзя полностью игнорировать и значение переохлаждения, особенно для незакаленных детей. Этот фактор должен быть всегда в центре внимания при планировании всех элементов профилактических мероприятий.
Специфическая профилактика ОРВИ пока не имеет практического применения.