Менингококковая инфекция — это инфекционное заболевание, обусловленное различными серологическими штаммами менингококка.
Выделяют следующие формы менингококковой инфекции [Покровский В. И. и др., 1965]: 1) локализованные — менингококконосительство, острый назофарингит; 2) генерализованные — менингококкемия (типичная, молниеносная, хроническая), менингит, менингоэнцефалит, смешанная форма (менингит и менингококкемия), менингококковый эндокардит, менингокок- ковый артрит (синовит); 3) редкие формы — менингококковая пневмония, менингококковый иридоциклит.
Менингококковая инфекция чаще поражает детей (они составляют 70 — 80% от общего числа больных), трети которых нет года. Однако в современных условиях произошли изменения в возрастном составе больных, так же как и в структуре клинических форм заболевания. Участились случаи менин- гококковой инфекции у детей школьного возраста. Уменьшилось число больных с наиболее известной широкому кругу врачей (классической) формой инфекции — менингококковым менингитом, в то же время стали чаще регистрироваться менингококкемия (менингококковый сепсис) и сочетанные формы заболевания.
Восприимчивость к менингококку невелика, поэтому вызванные им заболевания встречаются реже других воздушно-капельных инфекций, но это ни в коей мере не умаляет значения менингококковой инфекции. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении и улучшение прогноза наиболее тяжелых форм менингококковой инфекции, в ряде случаев и сейчас еще она заканчивается летальным исходом или отражается на нервно-психическом развитии ребенка. Залогом снижения заболеваемости, смертности и неблагоприятных отдаленных последствий являются правильная и своевременная диагностика, ранняя госпитализация больных, адекватная терапия и выполнение профилактических мероприятий в эпидемическом очаге, что требует от врача знания этой патологии.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции относится к роду Neisseria — N. meningitidis. Это неподвижный грамотрицательный диплококк, напоминающий по форме кофейные зерна. Менингококк располагается как вну- триклеточно, так и внеклеточно, не имеет жгутиков, не образует спор. Являясь аэробом, он быстро погибает во внешней среде. Различают 11 серологических групп менингококка. В период эпидемических вспышек наиболее часто выделяют менингококки группы А и В, при спорадической заболеваемости — группы С.
Эпидемиология. Источником менингококковой инфекции являются больные и бактерионосители, передающие ее воздушно-капельным путем через инфицированный секрет носоглотки и верхних дыхательных путей. В связи с малой устойчивостью возбудителя во внешней среде заражение происходит только при длительном и близком общении с больным или бактерионосителем. Этим в определенной степени объясняется низкий индекс контагиозно- сти при менингококковой инфекции, не превышающий 0,5%. Максимальный подъем заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы.
Перенесенная инфекция оставляет стойкий иммунитет, который вырабатывается и в результате менингококкового носительства. Последнему отводится основная роль в формировании невосприимчивости населения к менингококку. Носительство продолжается несколько недель, но иногда несколько месяцев. Частота его в очагах инфекции составляет от 10 до 80%. У детей носительство регистрируется реже.
Патогенез. Входными воротами для менингококка являются зев и носоглотка. Внедряясь в толщу слизистой оболочки указанных отделов, он вызывает местное воспаление, которым и может ограничиться патологический процесс. При неблагоприятных условиях возбудитель по лимфатическим путям проникает в кровь, оседает в эндотелии сосудов, где образуются вторичные очаги инфекции — развивается менингококкемия. Циркулирующие в крови менингококки взаимодействуют с вырабатываемыми к нему антителами. В результате реакции антиген — антитело происходят разрушение бактерий и выделение эндотоксина, а также выброс биологически активных веществ, которые обусловливают генерализованную сосудистую реакцию по типу феномена Санарелли — Шварцманна. При массивной токсинемии развивается инфекционно-токсический шок. В его патогенезе большое значение имеют диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции и множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, головной мозг, а также декомпенсация защитных механизмов с развитием гипоксемии, гиперкапнии, метаболического ацидоза, гипокалиемии и гипохлоремии.
В дальнейшем при определенных условиях циркулирующий менингококк преодолевает гематоэнцефалический барьер, особенно уязвимый у детей раннего возраста, проникает в спинномозговой канал и вызывает вначале серозное, а затем серозно-гнойное воспаление мягких мозговых оболочек, а иногда и паренхимы головного мозга с распространением на спинной мозг, черепные и спинальные нервы. Гнойное воспаление сопровождается отеком мозга и развитием внутричерепной гипертензии, что усугубляется также воздействием эндотоксинов.
Помимо характерного для менингококковой инфекции поражения носоглотки и мозговых оболочек, в ряде случаев под влиянием микробов и их токсинов выявляются изменения внутренних органов — сердца, легких, почек, печени, пищеварительного тракта.
Патологическая анатомия. При менингококкемии выявляются в основном некрозы и кровоизлияния в кожу, слизистые, в оболочки и вещество мозга, сердце, желудок, почки и надпочечники. Иногда отмечается артрит и иридо- циклит. Гистологическое исследование выявляет поражение микроциркулятор- ного русла и мелких артерий в виде некроза сосудистой стенки, периваскуляр- ной инфильтрации, тромбоза отдельных сосудов. Нередко в капиллярах обнаруживаются скопления менингококков. При менингококковом менингите и менингоэнцефалите изменения обнаруживаются главным образом в оболочках основания мозга и полушарий, а также в веществе мозга. При вскрытии, помимо отека мозга, нередко выявляется гнойный менингит, создается впечатление, что мозг одет в гнойную шапку. Поражение вещества головного мозга сопровождается очагами кровоизлияний и размягчения. Иногда воспалительные изменения распространяются на черепные и спинальные нервные стволы. Если воспаление переходит с мягких мозговых оболочек на эпендиму (внутренняя поверхность желудочков мозга), развивается эпендиматит. При благоприятном течении на 2—4-й неделе заболевания происходит рассасывание и формирование экссудата. В противном случае возможно запустевание участков субарахноидального пространства и нарушение сосудистого кровотока как следствие воспалительных изменений в сосудах. В итоге создаются неблагоприятные условия для оттока спинномозговой жидкости, что может обусловить развитие гидроцефалии.
Клиническая картина. Инкубационный период короткий — 2 — 3 дня, максимально 10 дней.
Острый назофарингит является наиболее частой формой менингококковой инфекции у детей. Он характеризуется появлением кашля, заложенностью носа, головной болью; иногда отмечается субфебрильная температура. Общее состояние нарушается мало. При осмотре зева выявляются гиперемия, отечность задней стенки глотки и гиперплазия лимфоидных фолликулов. Через 3 — 7 дней признаки назофарингита исчезают и наступает выздоровление. Однако у трети больных он предшествует развитию генерализованных форм.
Менингококкемия начинается остро: родители указывают не только день, но и час заболевания ребенка. Отмечается высокий подъем температуры тела, лихорадка принимает интермиттирующий характер; теряется аппетит, могут наблюдаться рвота, жажда, запоры. В течение 1 —2-х суток болезни появляется характерный синдром менингококкемии — геморрагическая сыпь (рис. 104). Элементы ее можно обнаружить на ягодицах, бедрах, голенях, реже — на руках, туловище, лице. Они имеют звездчатую форму, размером от 3 до 7 мм, слегка выступают над уровнем непораженной кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезно-папулезной. В тяжелых случаях наблюдаются обширные сливные участки геморрагий; на их месте формируются некрозы, оставляющие после себя рубцы. У ряда больных наблюдаются кровоизлияния в склеру, конъюнктиву и другие слизистые оболочки. Могут иметь место носовые, желудочные кровотечения, гематурия, субарахноидальное кровоизлияние. Помимо геморрагического синдрома, у детей с менингококкемией наблюдаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы, почек, печени, суставов, глаз, легких. У всех больных в результате изменения микроциркуляции и метаболизма в сердечной мышце под воздействием эндотоксина отмечаются одышка, цианоз, тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. Иногда заболевание протекает с пневмонией или эндокардитом менингококковой природы. При тяжелом течении в процесс вовлекаются почки; появляются протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия. Редкими клиническими синдромами менинго- коккемии являются синовит, проявляющийся болями в крупных суставах, припуханием их, и острый иридоциклит.
М олниеносная форма менингококкемии (сверхострый ме- нингококковый сипсис, молниеносная пурпура) встречается у 6 — 20 % больных детей. Ведущим в клинической картине является инфекционно-токсический шок. Начало заболевания бурное с высоким подъемом температуры и ознобом. Уже в первые часы появляется обильная, быстро нарастающая геморрагическая сыпь, местами сливающаяся в обширные участки, с последующим развитием некрозов и гангрен пальцев рук и ног. Кроме того, обращают внимание клинические признаки острой недостаточности надпочечников вследствие кровоизлияний в них (цианотичные элементы на коже, напоминающие трупные пятна, рвота, падение артериального давления, нитевидный пульс). Периодически у больного отмечается потеря сознания, сменяющаяся возбуждением, судорогами. Резко выражен менингеальный синдром, может развиться острая почечная недостаточность. При отсутствии врачебной помощи через
- 48 ч от начала болезни может наступить смерть. Улучшение состояния больных с типичной и молниеносной формами менингококкемии под влиянием терапии наступает к 3 —7-му дню; нормализуются температура, частота пульса и уровень артериального давления, претерпевают обратное развитие кожные изменения и симптомы поражения внутренних органов.
Хроническая форма менингококкемии встречается крайне редко, протекает с рецидивами клинических симптомов на протяжении нескольких месяцев,
М енингит. Начало внезапное. Отмечается высокий подъем температуры с ознобом, ребенок становится беспокойным или заторможенным. В 1—2-е сутки появляются менингеальные симптомы: мучительная головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Сознание нарушено, может быть бред. Живот втянут. Характерна поза больного: он лежит на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами, стонет, выражение лица страдальческое, глаза закрыты. Отмечаются гиперестезия и повышенная чувствительность к звуку, свету, красный дермографизм, иногда герпес на губах и на шее. Незначительная перемена тела усиливает головную боль, тошноту, рвоту. Наряду с указанным выявляется брадикардия, задержка стула, реже — рефлекторная анурия.
Присоединение энцефалита сопровождается появлением признаков очагового поражения вещества головного мозга (потеря сознания, кло- нико-тонические судороги, психические расстройства, в тяжелых случаях — парезы, параличи). Характерна также пирамидная недостаточность (повышение сухожильных рефлексов, снижение кожных рефлексов, появление патологических рефлексов Бабинского, Оппенгейма). Возможно поражение ядер черепных нервов, преимущественно в виде глазодвигательных расстройств, иногда снижение Зрения, слуха. Изредка наблюдается заинтересованность и периферической нервной системы с развитием неврита зрительного или слухового нерва (менингоэнцефалополиневрит). При вовлечении в патологический процесс ствола мозга с явлениями отека и вклинения его в затылочное отверстие наступает расстройство речи и глотания, нарушение дыхания и сердечной деятельности, что нередко заканчивается смертью от остановки дыхания.
Состояние больного менингитом улучшается на фоне современной терапии через 15 — 24 ч: возвращается сознание, проходит головная боль. В течение 3 — 5 сут нормализуется температура. К 7—10-му дню заболевания, как правило, полностью ликвидируется менингеальный синдром, в эти же сроки начинается частичная санация ликвора, полная санация происходит к 18 —20-му дню.
Особенности клинической картины менингококково- го менингита у детей первых месяцев жизни. В начале заболевания ребенок становится беспокойным, громко, пронзительно плачет, отказывается от груди, появляется тремор рук и нижней челюсти, могут быть судороги. В дальнейшем возбуждение сменяется вялостью, больной впадает в прострацию, наблюдаются срыгивание, диарея. Как следствие токсикоза развивается обезвоживание. Ригидность затылочных мышц и симптом Керни- га не всегда определяются, а поэтому важное диагностическое значение имеют выбухание большого родничка и его напряжение, а также положительный симптом подвешивания Лессажа.
Лабораторные данные. Больным с генерализованными формами менинго- кокковой инфекции с диагностической целью показана спинномозговая пункция. При наличии гнойного менингита спинномозговая жидкость вытекает под давлением, опалесцирует или имеет мутный вид, содержит повышенное количество белка и нейтрофильных лейкоцитов, а наряду с этим сниженное количество сахара и хлоридов. Для определения возбудителя бактериоскопи- ческому и бектериологическому исследованию подвергаются не только спинномозговой ликвор, но также мазки из зева и носа, кровь, содержимое элементов сыпи. В последние годы разрабатывают серологические методы диагностики, направленные на выявление в организме больного специфических антител и антигенов (флюоресцентные исследования, реакция^ преципитации, РПГА с эритроцитами, нагруженными специфическим менингококковым антигеном). Положительные результаты можно получить со 2-й недели заболевания. Исследование периферической крови имеет вспомогательное диагностическое значение. При генерализованных формах менингококковой инфекции отмечаются высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, анемия, увеличенная СОЭ.
Осложнения. При менингококковой инфекции осложнения часто носят условный характер, так как многие из них могут рассматриваться и как проявление основного процесса (инфекционно-токсический шок, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, субарахноидальное кровоизлияние, острый отек и набухание мозга с вклинением миндалин мозжечка в затылочное отверстие, церебральная гипертензия, эпилептический синдром, параличи, парезы, отек легких). Истинные осложнения — острая почечная недостаточность, пневмония. К поздним осложнениям, присоединяющимся в стадии реконва- лесценции, относятся субдуральный выпот, эпендиматит, а также вирусная и бактериальная суперинфекция с развитием пневмонии, отита.
Диагноз. Менингококковую природу острого назофарингита, не имеющего в клинической картине особенностей, отличающих его от назофарингитов иной этиологии, распознать сложно. Правильный диагноз может быть поставлен только в очаге инфекции при бактериологическом обнаружении менингококка в слизи из носоглотки больного.
Диагноз типично протекающих генерализованных форм заболевания, возникшего в очаге менингококковой инфекции, установить сравнительно легко. Труднее своевременно диагностировать менингококкемию и менингокок- ковый менингит при спорадической заболеваемости. Менингококкемию диагностируют на основании наличия остро возникших характерных клинических симптомов: высокой интермиттирующей лихорадки, геморрагических высыпаний звездчатой формы, кровоизлияний в слизистые оболочки, выраженной интоксикации вплоть до развития инфекционно-токсического шока, а также бактериоскопического и бактериологического обнаружения менингококка в слизи из носоглотки, крови, пунктате из элемента сыпи. Диагноз менинго- коккового менингита возможен только при выявлении в спинномозговой жидкости больного с внезапно появившимся менингеальным синдромом увеличенного количества белка, нейтрофильного лейкоцитоза и выделения менингококка с помощью лабораторных методов.
Дифференциальный диагноз. Менингококкемию иногда приходится дифференцировать от геморрагического васкулита, молниеносной пурпуры, гриппа и сепсиса другой этиологии, сопровождающихся геморрагическим синдромом. При этом следует учитывать не только своеобразие последнего, но и клинические особенности каждого из перечисленных заболеваний в целом, а также результаты бактериологических исследований.
При геморрагическом васкулите в отличие от менингококке- мии сыпь петехиально-геморрагическая, располагается симметрично, преимущественно на разгибательной поверхности ног, вокруг крупных суставов, на ягодицах; кровоизлияния в слизистые оболочки для него нехарактерны.
Молниеносная пурпура обычно развивается через 2 — 4 нед после перенесенной ветряной оспы, краснухи, ОРВИ или другого инфекционного заболевания и характеризуется с первых часов болезни кожными изменениями в виде цианотичных пятен, геморрагий с формированием некрозов мягких тканей и гангрен дистальных отделов конечностей. Однако в противоположность молниеносной форме менингококкемии при этом нет типичных звездчатых геморрагических элементов, некрозы и участки гангрен более обширны, менингеальный синдром отсутствует.
У больных гриппом геморрагический синдром присоединяется сравнительно поздно (на 2 —4-е сутки) и по сравнению с менингококкемией чаще сопровождается носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью на туловище и сгибательных поверхностях конечностей; звездчатые геморрагии, кровоизлияния в конъюнктиву или склеры для гриппа нетипичны.
Общими в клинической картине сепсиса другой этиологии и менингококкемии являются высокая лихорадка, интоксикация, геморрагические высыпания, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Но в первом случае кожные геморрагии появляются не ранее 2-й недели заболевания и сочетаются с пустулезными высыпаниями.
Менингококковый менингит, протекающий как моносиндром менингококковой инфекции, следует дифференцировать от острого серозного и гнойного менингитов другой этиологии. Острый серозный менингит встречается при эпидемическом паротите, ОРВИ, туберкулезе. При эпидемическом паротите и ОРВИ он чаще развивается спустя несколько дней после появления характерных клинических симптомов, но иногда является первым признаком заболевания. В этом случае, как и при менингококковом менингите, наблюдаются высокая температура тела, интоксикация, выраженный менингеальный синдром. Решающее значение в постановке диагноза имеет исследование спинномозговой жидкости, которая при серозном менингите отличается прозрачностью, умеренным лимфоцитозом, нормальным содержанием сахара.
Туберкулезный менингит возникает при наличии тубинфициро- ванности или туберкулеза легких; развивается постепенно, сопровождаясь субфебрильной температурой. При этом спинномозговая жидкость прозрачна, характеризуется умеренным цитозом за счет лимфоцитов, значительным снижением содержания сахара; могут выявляться микобактерии туберкулеза.
Гнойный менингит может быть вызван стафилококком, стрептококком, пневмококком и другими возбудителями. В отличие от менингококкового менингита он развивается вторично у больных с сепсисом, пневмонией, гнойным отитом. Диагноз уточняется путем бактериологического и бактериоскопиче- ского исследований спинномозговой жидкости.
Лечение. Больные с менингококковой инфекцией подлежат госпитализации. При остром менингококковом назофарингите назначают тетрациклин, эритромицин или левомицетин внутрь в возрастной дозировке, а кроме того, полоскание горла раствором фурацилина, 3 % раствором натрия гидрокарбоната или орошение глотки эктерицидом.
При выявлении больного с генерализованной формой менингококковой инфекции, прежде чем отправить ребенка в стационар, необходимо немедленно ввести антибиотик, указать время введения препарата и его дозу. В стационаре антибиотикотерапию продолжают. Наиболее эффективными являются пенициллин и левомицетин-сукцинат, применяемые в высоких дозах, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер и создать необходимую концентрацию в субарахноидальном пространстве и веществе мозга. При менингите предпочтение отдают пенициллину. Детям до 3 мес его назначают в суточной дозе 300000-400000 ЕД на 1 кг массы тела в виде внутримышечных инъекций каждые 3 ч, более старшим — по 200000 — 300000 ЕД/кг через 4 ч. При менин- гококкемии чаще назначают левомицетин-сукцинат внутримышечно в суточной дозе до 100 мг/кг в 4 инъекции; больным с инфекционно-токсическим шоком препарат вводят внутривенно, продолжительность лечения антибиотиками составляет 7—10 дней; показанием к их отмене является частичная санация ликвора.
Помимо антибиотиков, в борьбе с интоксикацией назначают обильное питье, внутривенно вводят растворы Рингера, глюкозы, альбумина, а также гемодез и одновременно проводят дегидратацию с помощью фуросемида или лазикса. При молниеносном течении менингококкемии и развитии инфекционно-токсического шока проводят противошоковую терапию, включающую немедленное внутривенное, а иногда и внутриартериальное введение кристал- лоидных и коллоидных растворов (реополиглюкина, гемо деза, раствора Рингера, глюкозы, альбумина, плазмы) в соотношении 3:1 с добавлением в первую порцию гидрокортизона (25 — 30 мг/кг в сутки) или преднизолона (8 — 10 мг/кг в сутки). При отсутствии пульса растворы вводят струйно, с момента его появления — капельно. Одновременно больной получает сердечные средства (строфантин, кордиамин), кокарбоксилазу, гепарин (200 — 300 ЕД/кг и более в сутки под контролем времени свертывания крови), антибиотики, ок- сигенотерапию. Проводится коррекция равновесия кислот и оснований (РКОи) и электролитного баланса. При необходимости прибегают к искусственной вентиляции легких. После выведения больного из шока продолжают оксиге- нотерапию, антибиотикотерапию, инфузии жидкостей, корригируя дозу и скорость введения кортикостероидов по показателям артериального давления и пульса. Используют сердечные средства, витамины (С, Bi, Вб), кокарбоксилазу. Внутривенное введение лекарственных препаратов прекращают по достижении стойкой стабилизации сердечно-сосудистой деятельности. Пред- низолон или гидрокортизон вводят внутримышечно, постепенно уменьшая дозу. Общая длительность курса кортикостероидной терапии составляет 2 — 7 дней.
С целью уменьшения степени гипоксии мозга необходимо создать церебральную гипотермию (пузырь со льдом на голову) и использовать оксигенацию. При двигательном возбуждении назначают седуксен, оксибутират натрия, люминал. При выраженных расстройствах дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.
Прогноз. В последние десятилетия даже при генерализованных формах менингококковой инфекции большинство больных выздоравливают (летальность не превышает 1 %). В период реконвалесценции часто отмечаются симптомы астении, внутричерепной гипертензии, которые через несколько месяцев ликвидируются. Такие тяжелые последствия, как эпилепсия, гидроцефалия, встречаются редко и преимущественно у детей первого года жизни. Именно среди этих больных смертность наиболее высокая. Самой частой ее причиной является инфекционно-токсический шок или отек мозга с вклинением мозжечка в затылочное отверстие.
Профилактика. Основой профилактики менингококковой инфекции являются мероприятия в эпидемическом очаге. После госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция. У всех детей и взрослых, бывших в контакте с больными, в течение 10 дней ежедневно измеряют темпера- туру, осматривают носоглотку и делают двукратное исследование слизи на наличие менингококка. До получения отрицательного результата они не допускаются в детские учреждения. В закрытых коллективах детям вводят специфический (а при его отсутствии противокоревой) иммуноглобулин. Уход за больным требует соблюдения правил текущей дезинфекции. Выписка выздоравливающих производится по ликвидации всех симптомов болезни при условии двукратного отрицательного бактериологического исследования носоглоточной слизи (анализ проводится через 3 дня после окончания лечения с интервалом в 1—2 дня).
Меры активной иммунизации находятся в стадии научных разработок. Получена и применяется в полевых условиях и в эксперименте полисахаридная менингококковая вакцина, в широкой практике она не используется.