Классификация. В настоящее время в практической работе используется Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (см. Приложение 1 в конце книги), а также рабочая классификация РА, предложенная Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 3.1-3.3).
Клиническая картина. В дебюте РА манифестируется суставным синдромом. Больные предъявляют жалобы на боли в мелких суставах кистей и стоп, наиболее интенсивные в утренние часы и уменьшающиеся к вечеру. Формированию артритов иногда предшествуют мышечные боли, умеренные артралгии, бурситы и тендовагиниты. Следует отметить, что симптоматика начального периода заболевания («ранний» РА) не всегда патогномонична, что создает определенные трудности при постановке диагноза.

Клинико-иммунологическая характе	Степень	Рентгенологическая стадия	Функциональный
ристика	активности	(по Штейнброкеру)	класс
Серопозитивный ревматоидный	0 — ремиссия	I — околосуставной	I
артрит (М 05)	1 — низкая	остеопороз	II
• Полиартрит (М 05)	2 — средняя	II — остеопороз + суже	III
• Ревматоидный васкулит	3 — высокая	ние суставной щели (мо	IV
(М 05.2) (дигитальный арте		гут быть единичные узу-
риит, хронические язвы		ры)
кожи, синдром Рейно и др.)		III — то же + множествен
• Ревматоидные узлы (М 05.3)		ные узуры
• Полинейропатия (М 05.3)		IV — то же + костные ан
• Ревматоидная болезнь лег		килозы
ких (М 05.1) (альвеолит, рев
матоидные легкие)
• Синдром Фелти (М 05.1)
Серонегативный ревматоидный
артрит (М 06.0)
¦ Полиартрит (М 06.0)
¦ Синдром Стилла взрослых
(М 06.1)

Таблица 3.1

Показатель		Степень активности
	0	1	2	3
Боль по визуальной 10-санти- метровой шкале ВАШ	0	lt;3	gt; 3—6	gt;6
Утренняя скованность	Нет	30—60 мин	До 12 ч	В течение дня
СОЭ, мм/ч	lt; 15	16—30	31—45	gt;45
С-реактивный белок (СРБ)	Норма (N)	^ 2N	lt;3N	gt; 3N

Таблица 3.2

Функциональный класс	Характеристика
- полностью сохранены: а, б, в - сохранены: а, б; ограничена: в - сохранена: а; ограничены: б, в - ограничены: а, б, в	а — самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т. д.; б — непрофессиональная деятельность: элементы досуга, отдыха, занятия спортом и другое с учетом пола и возраста; в — профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста

Таблица 3.3
Поражение суставов в начальной стадии РА может быть нестойким. Иногда у больных развивается спонтанная ремиссия с исчезновением суставного синдрома. Однако через некоторое время патологический процесс вновь возобновляется с поражением большого количества суставов, боли становятся более сильными, требующими назначения НПВП или глюкокортикоидов.
Типичным для РА является симметричное поражение пястно-фаланговых, межфаланговых проксимальных и И—V плюснефаланговых суставов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, суставы предплюсны, шейный отдел позвоночника, а также височно-нижнечелюстные суставы. В начальной стадии заболевания боли возникают лишь при движениях, однако по мере его прогрессирования они беспокоят пациентов и в покое. Развивается припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, скованность движений и, как следствие, нарушение функции суставов. Как правило, в процесс вовлекаются сухожилия, суставные сумки, мышцы и кости. Развивается атрофия мышц на дорсальной поверхности кистей.
Утренняя скованность является одним из важнейших симптомов РА и является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более одного часа. Одной из причин развития утренней скованности является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
У больных РА наблюдается ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах как проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур. Прогрессирующий воспалительный процесс в суставах приводит к значительному ограничению их подвижности, развитию суставных девиаций, деформаций и анкилозов.
Суставные девиации возникают в результате образования угла между двумя смежными костями. Это происходит вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые со временем приобретают необратимый характер. У больных РА часто выявляется ульнарная девиация - отклонение пальцев кистей в сторону локтевой кости («плавник моржа») (см. цв. вкл., рис. 1).
Суставные деформации появляются в результате распространения воспалительного процесса на суставной хрящ и костные сегменты, а также развития контрактур близлежащих мышц. Из-за растяжения суставной капсулы и связок развиваются подвывихи суставов.
Анкилозы образуются в результате разрушения хряща и формирования между субхондральными костными структурами обеих эпифизов соединительнотканных (фиброзный анкилоз), а затем костных элементов, окончательно фиксирующих сустав (см. цв. вкл., рис. 2). Развивающиеся анкилозы существенно ограничивают подвижность больного и приводят к развитию выраженной функциональной недостаточности суставов.
Для развернутой стадии РА характерны некоторые типичные деформации:

• деформация пальцев типа «лебединая шея» — переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибательная контрактура дистального межфа- лангового сустава;
  
• «паукообразная» кисть — больной не может ладонью коснуться поверхности стола из-за невозможности разогнуть пальцы;
• деформация типа «бутоньерка» — сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава с одновременным переразгибанием дистального межфалангового сустава (см. цв. вкл., рис. 3);
• вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.

Развивающиеся изменения суставов кисти приводят к существенному нарушению ее функции. Больные не могут выполнять обычные действия — поднять чайник, удержать чашку, открыть дверь ключом, самостоятельно одеться и т. д. Этому способствует также развитие теносиновитов разгибателя пальцев на тыльной стороне кисти и длинного разгибателя большого пальца. Кроме того, на сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие сильные боли при сгибании пальцев. Теносиновит кисти может сопровождаться синдромом запястного канала с признаками компрессионной нейропатии. Нарушает функцию кисти и формирующаяся контрактура большого пальца.
Воспалительное поражение локтевого сустава приводит к ограничению движений с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации, возможно ущемление локтевого нерва с развитием парестезии зоны иннервации.
Для поражения плегевого сустава характерна его припухлость, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях, нарушение подвижности с последующим развитием мышечной атрофии. В воспалительный процесс вовлекаются не только синовиальная оболочка сустава, но и дистальная треть ключицы с развитием бурсита, синовиальные влагалища и мышцы плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Иногда наблюдается передний подвывих плечевой кости из-за развивающейся слабости суставной сумки.
Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический процесс сравнительно редко (рис. 3.1). Его поражение проявляется болевым синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы ягодичной области и ограничением внутренней ротации конечности. Наблюдается тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии. Развивающийся в некоторых случаях асептический некроз головки бедренной кости с последующей протрузией вертлужной впадины резко ограничивает движения в тазобедренном суставе и требует проведения эндопротезирования.
Артрит коленных суставов проявляется их болезненностью при выполнении активных и пассивных движений,
дефигурацией из-за развивающегося СИ-              Рис 3л Ревматоидный артрит. Рентгено-
новита, при пальпации В таких случаях              грамма правого тазобедренного сустава,
определяется баллотирование надко-              Сужение суставной щели

Рис. 3.2. Ревматоидный артрит. Резкое сужение суставных щелей коленных суставов
ленника (см. цв. вкл., рис. 4). За счет высокого внутрисуставного давления нередко образуются выпячивания заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для облегчения болей пациенты иногда стараются держать нижние конечности в состоянии сгибания, что может приводить с течением времени к появлению сгибательной контрактуры, а затем и анкилоза коленных суставов (рис. 3.2). Нередко формируется вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.
Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический процесс достаточно рано, что проявляется не только клинической картиной артритов, но и ранними изменениями на рентгенограммах стоп и кистей. Более характерно поражение плюснефаланговых суставов II—IV пальцев стоп с последующим развитием их дефигурации за счет множественных подвывихов и анкилозов. У больных также часто формируется hallux valgus. Поражение голеностопного сустава проявляется его болезненностью и отеком в области лодыжек.
Поражение суставов позвоногника, как правило, не сопровождается их анки- лозированием, но характеризуется болезненностью, особенно в шейном отделе, и развитием ригидности. Иногда наблюдаются подвывихи атлантоосевого сустава, еще реже — признаки компрессии спинного мозга.
Висогно-нижнегелюстные суставы особенно часто поражаются в детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический процесс и у взрослых. Это приводит к значительным трудностям при открывании рта, а также является причиной ретрогнации, что придает лицу больных «птицеобразный» вид.
Крестцово-подвздошные согленения при РА поражаются крайне редко, а признаки сакроилеита выявляются только при рентгенологическом исследовании.