Существует два широко используемых метода хирургической реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии в результате атеросклеротического поражения венечных артерий: ЧТА и АКШ. Целями использования этих методов, как и в случае с медикаментозной терапией, являются увеличение выживаемости при возникновении ИМ и профилактика ИМ, уменьшение клинических проявлений или их полная ликвидация. Для выбора метода ключевыми факторами являются оценка индивидуального риска и степень клинических проявлений.
Коронарные реваскуляризирующие процедуры должны быть рассмотрены при риске годовой сердечно-сосудистой смертности, основанной на клинических проявлениях и неинвазивных методах исследования, более 2% (например, пациентам с низким уровнем перенесенной нагрузки на тредмиле или с обширными зонами ишемии при стресс-тестах или снижением сократительной способности миокарда ЛЖ, или при наличии диабета). Напротив, у пациентов с низким риском смертности (менее 1%) хирургическая реваскуляризация не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни. В случае когда риск находится на промежуточном значении, выбор терапии затруднен и необходим индивидуальный подход к каждом пациенту. В этом случае показано проведение коронарографии для диагностики и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения [102]. Рекомендуемая последовательность действий для выбора метода хирургической реваскуляризации миокарда при наличии хронической стабильной стенокардии представлена на рис. 17.26 и в табл. 17.16.
устья/проксимального сегмента левой нисходящей или огибающей венечных артерий)
Трехсосудистое заболевание со значительными проксимальными стенозами: выживание больше у больных с патологической функцией ЛЖ или с обширной обратимой ишемией по данным неинвазивного тестирования
Двухсосудистое заболевание со значительным проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви у пациентов с обратимой ишемией по данным неинвазивного тестирования
Значительные стенозы у больных с дисфункцией ЛЖ и большой площадью жизнеспособного миокарда
Противоречивые данные и/или расхождение во мнениях, что реваскуляризация показана, но доказательство/ мнение выше
Одно- или двухсосудистое заболевание без значимого проксимального поражения передней межжелудочковой ветви у пациентов, которые пережили ВСС или устойчивую ЖТ
Значительные стенозы у больных с обратимой ишемией по данным неинвазивного тестирования и доказательства преходящей ишемии во время повседневной деятельности
Доказательства или общее мнение, что реваскуляризация не является полезной/эффективной, а в некоторых случаях может быть вредна
Одно- или двухсосудистое заболевание без значимого проксимального поражения передней межжелудочковой ветви у больных с легкой симптоматикой или без симптомов и не получающих адекватного медикаментозного лечения, либо не имеющих очевидной ишемии или с ограниченной зоной ишемии/жизнеспособности только по данным неинвазивного тестирования
Пограничный (50-70%) стеноз, локализованный не в основном стволе и без очевидной ишемии по данным неинвазивного тестирования
Незначимый (lt;50%) стеноз венечных артерий
Высокий риск заболеваемости или смертности в ходе самой процедуры, если только риск процедуры не уравновешивается ожидаемым значительным улучшением выживаемости или качества жизни
Следует отметить, что проведение реваскуляризации миокарда показано независимо от вероятных прогнозов всем пациентам, у которых имеется высокий функциональный класс клинических проявлений при получаемой антиангинальной терапии в полном объеме, если оперативный риск является приемлемым [102]. Развитие методов АКШ и ЧТА происходит в быстром темпе, и выбор между двумя видами операции у пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, может быть трудным.