Использование экстракорпорального кровообращения (сердечно-легочный шунт) при выполнении оперативного вмешательства остается наиболее широко используемым методом. Однако существует риск образования микроэмболов и развития воспалительной реакции во всем организме. Необходимость катетеризации аорты и манипуляции на восходящем отделе аорты могут привести к отрыву эмболов, особенно у лиц пожилого возраста с атероматозным поражением аорты, которые составляют основную часть пациентов с показаниями к хирургическому вмешательству. Так называемая операция на работающем сердце ("off-pump") может вести к снижению периоперационной смертности и заболеваемости. В последнее время использование стабилизирующих устройств дало возможность оперировать пациентов с трехсосудистым поражением. В настоящее время доступны рандомизированные исследования по сравнению эффективности операции на работающем сердце и стандартной методики. Хотя в группе операций на работающем сердце уменьшилась частота использования компонентов крови (3 против 13%), а нарастание изофермента КФК-МВ было меньше на 41%, уровень развития интраоперационных осложнений оказался одинаковым. Также не наблюдалось различий в исходах операций на работающем сердце и стандартной методики в течение 3 лет [282, 283]. Метаанализ
исследований, включавший 558 пациентов, рандомизированных на операцию в условиях искусственного кровообращения, и 532 пациента, рандомизированных на операцию на работающем сердце, не выявил значимых различий по развитию таких конечных точек, как инсульт, смерть или ИМ [284]. Дальнейшее рандомизированное исследование, проводящее ангиографию через 3-6 мес наблюдения, показало значительное снижение проходимости шунтов (90 против 98%) в группе пациентов с операцией на работающем сердце [285]. Таким образом, по данным последних обзорных исследований с участием 49 830 пациентов операция на работающем сердце ассоциирована с более низкой внутригоспитальной смертностью и частотой развития осложнений, чем операция с использованием искусственного кровообращения. Однако отдаленные результаты этих операций сравнимы, за исключением случаев реваскуляризации, требующих условий экстракорпорального кровообращения [286]. Данные исследования предполагают, что к выбору метода АКШ на работающем сердце у пациентов с хорошими сосудами и наличием значимой сопутствующей патологии следует подходить избирательно и с осторожностью.
В спорах об операциях на работающем сердце и операциях с искусственным кровообращением последнее обычно имеет мало преимуществ. Однако искусственное кровообращение может быть осуществлено различными способами. Кардиоплегия может быть выполнена с использованием множества растворов разных температур и разными способами, антеградно или ретроградно, или комбинируя оба способа. Некардиоплегические методы имеют длинную историю и могут быть очень эффективными. Искусственное кровообращение с использованием стабилизаторов может не вызывать развития повреждающей глобальной ишемии в результате пережатия аорты и использоваться при выделении необходимого сосуда. Когда сосуд вскрыт, шунт можно присоединять, минимизируя региональную ишемию. Этот метод доказал свою эффективность у
больных с наличием зон гибернирующего миокарда и дилатированными камерами сердца, а также при повторном хирургическом вмешательстве.