Частота повторных операций на венечных артериях по отношению ко всем операциям АКШ в Европе (5-10%) меньше, чем в Северной Америке (10-15%). При этом по сравнению с первичной операцией уровень смертности от 2 до 3 раз выше [287]. Хотя устранение стенокардии менее прогнозируемое и менее полное как после первичной операции, но отдаленные результаты обнадеживают - 73% больных не имеют признаков стенокардии в течение 5 лет. Показания к повторному АКШ не были определены при рандомизированных исследованиях, однако используются те же принципы отбора, что и для первичной операции. Например, стеноз в венозном шунте к передней межжелудочковой ветви связан со снижением выживаемости. Главное достижение в улучшении выживаемости после повторных операций стало особенно очевидно у данной категории больных. Среди этих пациентов уровни выживаемости после повторной операции составили 84 и 74% в течение 2 и 4 лет по сравнению с 76 и 53% пациентов, пролеченных медикаментозно [288].
ПОКАЗАНИЯ К АКШ
Существуют два основных показания к выполнению АКШ: прогностическое и симптоматическое. Прогностическая эффективность АКШ в основном связана со снижением уровня сердечной летальности, доказательств о снижении частоты развития ИМ меньше [289, 290]. Метаанализ хирургических исследований, сравнивающих АКШ и медикаментозную терапию, не выявил преимуществ выполнения АКШ у пациентов группы низкого риска (ежегодная смертность менее 1%), тогда как было установлено, что АКШ улучшает прогноз у пациентов со средним и высоким риском [290]. Данные регистра Дьюка подтвердили тот факт, что низкая смерность в отдаленный период после операции обусловлена группой больных высокого риска [291]. Анализ обзорных и рандомизированных исследований выявил, что наличие определенной анатомии коронарного русла ассоциировано с лучшим прогнозом хирургического лечения по сравнению с медикаментозной терапией. К таким состояним относятся следующие [292-294] (табл. 17.17).
Значимый стеноз ствола левой венечной артерии.
Значимый проксимальный стеноз трех основных венечных артерий.
Значимый стеноз двух основных венечных артерий, включая значимый стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой ветви.
Таблица 17.17. Уровень смертности в подгруппах пациентов с хронической ИБС, пролеченных медикаментозно, и статистическое сравнение с уровнем смертности, полученным в тех же подгруппах, среди больных, которым выполнено АКШ

Подгруппа	Медикаментозное лечение	Значение p для АКШ против медикаментозной терапии
Поражение сосудов
Однососудистое	9,9	0,18
Двухсосудистое	11,7	0,45
Трехсосудистое	17,6	lt;0,001
Ствол левой артерии	36,5	0,004
Без поражения передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии
Одно- или двухсосудистое	8,3	0,88

Трехсосудистое	14,5	0,02
Ствол левой артерии	45,8	0,03
Общее	12,3	0,05
Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии поражена
Одно- или двухсосудистое	14,6	0,05
Трехсосудистое	19,1	0,009
Основной ствол левой артерии	32,7	0,02
Общее	18,3	0,001
Функция ЛЖ
Нормальная	13,3	lt;0,001
Нарушенная	25,2	0,02
Результат нагрузочной пробы
Отсутствует	17,4	0,10
Нормальный	11,6	0,38
Положительный	16,8	lt;0,001
Тяжесть стенокардии
Функциональный класс 0, I, II	12,5	0,005
Функциональный класс III, IV	22,4	0,001

Помимо исследований, посвященных исключительно сравнению ЧТА и медикаментозной терапии, АКШ и медикаментозной терапии, проводилось несколько исследований по сравнению эффективности реваскуляризации (ЧТА или АКШ) и медикаментозной терапии. Исследование ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) прибавило дополнительную информацию на основании сравнения эффективности медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда (ЧТА или АКШ) у пациентов с доказанной ИБС и ишемией миокарда, наблюдаемой при выполнении стресс- теста и амбулаторного мониторирования ЭКГ [297]. Это небольшое исследование с участием 558 пациентов с проявлениями стенокардии или без нее, рандомизированных на три тактики ведения: антиангинальная терапия, направленная на устранение симптомов; терапия, направленная на устранение симптомов и ишемии; реваскуляризация миокарда (ЧТА или АКШ). В течение 2 лет наблюдения уровень смертности и ИМ у пациентов после реваскуляризации составил 4,7% по сравнению с 8,8% среди пациентов с противоишемической терапий и 12,1% в группе антиангинального лечения. Таким образом, результаты исследования ACIP предполагают тот факт, что у пациентов высокого риска с подтвержденной ишемией при повседневной жизни и со значимым поражением коронарного русла исход после реваскуляризации миокарда (либо АКШ, либо ЧТА) лучше, чем у пролеченных медикаментозно; правда, для получения уверенных заключений исследование было недостаточно мощным; действительно, не могло быть получено статистически значимых различий в клинических исходах реваскуляризации и медикаментозной терапии ишемии миокарда. Необходимо отметить, что другие исследования (TIME и Medicine, Angioplasty or Surgery Study, MASS) не показали снижения уровня основных сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов, радомизированных в группу реваскуляризации миокарда по сравнению с медикаментозной терапией [298, 299].
Показано, что хирургическое лечение убедительно уменьшает проявления ишемии, улучшает качество жизни у пациентов с хронической стенокардией. Данные эффекты проявляются в гораздо более обширных подгруппах по сравнению с группами больных, показавших улучшение выживаемости. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла полная реваскуляризация является основополагающим фактором устранения симптомов стенокардии на протяжении 5 лет. Примерно 80% пациентов не имеют стенокардии в течение 5 лет после операции и 63% - на протяжении 10 лет, но через 15 лет только у 15% нет рецидива стенокардии [300].
Общая внутриоперационная летальность при выполнении первичного АКШ составляет 2-4% [301]. Существуют хорошо разработанные модели стратификации риска для оценки индивидуального риска у каждого пациента в отдельности. Обычно чем выше риск операции, тем эффективнее хирургическое лечение по сравнению с медикаментозным. Таким образом, у пациентов с низким уровнем риска, которым планируется выполнение хирургического вмешательства только на основании клинической картины, следует рассматривать индивидуально риск операции и ожидаемую эффективность, так же как у пациентов с высоким риском.
Таким образом, АКШ является "золотым стандартом" в облегчении симптомов у пациентов с ИБС. Кроме того, существуют подгруппы пациентов, которым выполнение хирургического лечения улучшит прогноз, особенно при стенозе ствола левой венечной артерии или проксимальных отделов передней межжелудочковой ветви, так же как и при сниженной сократительной способности ЛЖ и многососудистом поражении коронарного русла. Кроме того, реваскуляризация миокарда является важной формой лечения пациентов с кардиомиопатией ишемического генеза и большими зонами жизнеспособного миокарда, у которых единственное проявление заболевания - приступы стенокардии.