Рефрактерная стенокардия представляет собой состояние с частыми эпизодами ангинозных болей, существенно ограничивающих повседневную деятельность больного (обычно III-IV функционального класса), устойчивое к оптимальной медикаментозной терапии, при котором невозможно или затруднено проведение транслюминальной коронарной ангиопластики или АКШ [317].
Исследований по оценке распространенности рефрактерной стенокардии не проводилось, но ожидается, что этот тип стенокардии будет представлять сложную проблему в ближайшие годы из-за постепенного увеличения продолжительности жизни больных со сложными или диффузными поражениями венечных артерий. Следует отметить, что уровень смертности у таких больных сравнительно выше - около 4-8% в год.
В табл. 17.18 представлены способы терапии данного вида стенокардии. Следует подчеркнуть, что клинические исследования с этими способами терапии проводились ограниченно [318].
Таблица 17.18. Предлагаемые варианты лечения рефрактерной стенокардии Стимуляция спинного мозга
Наружная контрпульсация
Лазерная реваскуляризация миокарда
Ангиогенная терапия
Другие нейромодулирующие методы лечения, кроме стимуляции спинного мозга (чрескожная электрическая стимуляция нерва, левосторонняя ганглиэктомия шейно-грудного отдела)
Эпидуральная анестезия
Интермиттирующая терапия урокиназой
Хелатная терапия
Ударно-волновая терапия
Стентирование коронарного синуса
Пересадка сердца
Чрескожная электрическая стимуляция нерва
СТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА
Хотя и нет никаких достоверных сведений, но имеются данные об эффективности применения стимуляции спинного мозга при рефрактерной стенокардии. Указанная методика использовалась в течение 20 лет у этой категории больных и некоторые исследования указывали на улучшение качества жизни и уменьшение приступов стенокардии, так же как и снижение частоты повторной обращаемости в стационар по поводу ангинозных болей [319, 320]. По данным проспективного многоцентрового итальянского реестра значительное улучшение симптомов за 13-месячный период наблюдения регистрировалось в 73% случаев [320]. В небольшом рандомизированном исследовании с участием 103 пациентов с хронической стенокардией и тяжелым поражением коронарного русла было установлено, что стимуляция спинного мозга обладает аналогичными эффектами с АКШ по устранению симптомов и улучшению качества жизни. Подобный эффект наблюдался как в течение 6-месячного, так и 5-летнего периодов наблюдения с аналогичным высоким уровнем выживания [321]. Следует отметить, что наличия угрожающих жизни осложнений, связанных со стимуляцией спинного мозга, не наблюдалось. Местные инфекционные осложнения или смещение катетера, требующие повторной катетеризации, происходят достаточно редко.
НАРУЖНАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ
Сравнимое благоприятное воздействие на проявления стенокардии отмечалось при использовании метода наружной контрпульсации, который все чаще применяется, особенно в США [322, 323]. Однако к использованию данного метода надо подходить с осторожностью. В качестве противопоказаний можно выделить резкое снижение функции ЛЖ, неконтролируемую гипертензию, заболевания аорты, значимую аортальную регургитацию, заболевание периферических вен и проводимую антикоагулянтную терапию. Применение данного метода может быть сопряжено с возникновением побочных эффектов (например, боли в ноге или спине, повреждение или отек кожи, головная боль, головокружение, носовое кровотечение и одышка). Использование данного метода у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ ассоциировано с серьезными неблагоприятными последствиями, включая летальный исход и развитие ИМ [324].
ЛАЗЕРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА
Метод реваскуляризации миокарда при помощи лазера разрабатывался в некоторых клинических исследованиях с использованием хирургического доступа к эпикарду или чрескожный доступ к эндокарду. Несмотря на то что ранние исследования сообщали об успешных результатах в отношении клинических симптомов [325], рандомизируемые контролируемые исследования не смогли подтвердить улучшения проявлений стенокардии [326]. Кроме того, отмечен довольно
высокий риск интраоперационных осложнений, включая смерть (4-5%), развитие ИМ (10%) и легочных инфекций (5-30%).
АНГИОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Последняя форма терапии оценивалась в ходе клинических исследований при помощи внутрикоронарного или интрамиокардиального введения факторов роста либо при помощи генной терапии. Несколько контролируемых рандомизированных исследований, однако, показали неутешительные результаты, демонстрирующие отсутствие действия или пограничные эффекты на стенокардию и ишемию миокарда [327, 328]. Кроме того, во время процедуры возникает небольшое, но значимое количество серьезных побочных эффектов. Остаются нерешенными вопросы, связанные с риском стимуляции ангиогенеза в организме, что в свою очередь может привести к активации пролиферативных заболеваний, а также с риском использования чужеродного генетического материала, провоцирующего иммунологические реакции.