ВВЕДЕНИЕ
АКШ считают наиболее разработанной, проверенной, документированной, развитой операцией в истории медицины. Впервые данная хирургическая манипуляция была предложена Фавалоро (Favaloro) совместно с коллегами в 1969 г., использовавшими участок бедренной вены, соединивший аорту и ветви венечной артерии дистальнее критического стеноза [274]. АКШ быстро стало краеугольным камнем в лечении больных ИБС, приводя к замечательным результатам улучшения клинических проявлений заболевания у отдельной группы больных.
ПОДБОР ШУНТА
Через 10 лет после АКШ в 60% случаев происходит стенозирование или окклюзия венозных шунтов. Рецидив клинических симптомов вследствие поражения венозных шунтов остается актуальной проблемой, так как, по крайней мере, у 70% пациентов после хирургического вмешательства продолжительность жизни составляет 10 лет. Большие обзорные исследования показали, что использование левой внутренней грудной артерии по сравнению с венозными шунтами улучшает выживаемость и снижает количество ИМ в отдаленном периоде, рецидивов стенокардии и повторных вмешательств. [275, 276]. Таким образом, независимыми предикторами развития рецидива стенокардии после АКШ являются женский пол, ожирение, артериальная гипертензия и неиспользование левой внутренней грудной артерии к передней межжелудочковой ветви [277]. За последние 20 лет стало стандартом использовать левую внутреннюю грудную артерию в качестве анастомоза к передней межжелудочковой ветви и венозные шунты при шунтировании других венечных артерий. Оказывается, что происходит значительное улучшение уровня выживаемости при использовании двух билатеральных внутренних грудных артерий в виде шунтов независимо от возраста, функции ЛЖ и наличия диабета [278, 279] (рис. 17.29). Кроме того, эффективность использования двух внутренних грудных артерий повышалась по мере увеличения периода наблюдения, особенно, что касалось необходимости повторных операций. С использованием скелетированных отрезков внутренней грудной артерии риск деваскуляризации грудины и последующего нарушения кровообращения значительно снизился, даже у диабетиков.
Выживаемость Степень риска
Благоприятное Благоприятное (95% CI)
использование
ДВГА
Morris (1990) Mauntiaim (1992} Dewar (1995) Berrekfouw (1995)
Pick (1997)
Buxion (1968)
Lytle (1999)
Суммарный (95% ДИ)

¦
¦ lt; Г Г	1 gt;	-г4

0.2              0,5

1,21 (0.94-1,73)	13,2
0,75 (0,45-1,26)	7,2
1,01 (0,58-1,72)	Б,5
0.50 (0 18-1.40)	2.0
0,82 (0.50-1,33)	7Д
0,71 (0.56-0,91)	22,8
0 J7 (0.66-0,39)	40,4

0,30 (0,70-С,94)
Степень риска
Рис. 17.29. Системный обзор исследований, сравнивающих использование одной внутренней грудной артерии (ОВГА) и двух внутренних грудных артерий (ДВГА) в качестве анастомозов. Среди больных, у которых использовались обе внутренние грудные артерии, выживаемость была выше. Изменено (с разрешения): Taggart D.P., D’Amico R., Altman D.G. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 615-616.
В качестве других артериальных анастомозов могут быть использованы лучевая артерия и правая желудочносальниковая артерия. Наибольший опыт наблюдался при использовании лучевой артерии, проходимость которой составляет более чем 90% в течение 3 лет. Существует кривая обучения (характеризующая процесс постепенного приобретения опыта или эффект обучения) относительно использования лучевых артерий в качестве шунтов, однако в настоящее время очевидно, что их следует применять только при серьезных стенозах или окклюзии венечных сосудов. В проспективном рандомизированном одноцентровом исследовании, в котором сравнивалась ангиографическая проходимость лучевой артерии и правой внутренней грудной артерии или вены, не выявлено доказательств в пользу меньшей частоты развития неблагоприятных событий при использовании лучевой артерии [280]. Кроме того, недавние данные показали неутешительные результаты по проходимости лучевой артерии в средние сроки после операции [281]. В течение 5 лет проходимость шунтов составила 92% при использовании левой внутренней грудной артерии, 85% - правой внутренней грудной артерии, 64% - бедренной вены и 53% - лучевой артерии. Проходимость лучевой артерии зависела от пола, наиболее плохой она была у пожилых женщин.