Есть три основных детерминанты тромботического ответа на разрыв бляшки, или степени тромбоза на поверхности эрозированной бляшки:
локальные тромбогенные субстраты;
локальные нарушения потока;
системная тромботическая предрасположенность.
ЛОКАЛЬНЫЕ ТРОМБОГЕННЫЕ СУБСТРАТЫ
Текущее воспаление с точки зрения дальнейшего проникновения и активации макрофагов несет дополнительный риск после разрыва бляшки, поскольку эти компоненты бляшки сильно тромбогенны при контакте с текущей кровью [77]. Активированные макрофаги экспрессируют тканевый фактор, а также богатое липидами атероматозное ядро содержит большое количество активного тканевого фактора, возможно, появившегося из мертвых макрофагов [75, 78]. Поражения, ответственные за развитие ОКС, содержат больше тканевого фактора, чем бляшки, ответственные за стабильную стенокардию [79]. Окисленные липиды в богатом липидами ядре могут также непосредственно стимулировать агрегацию тромбоцитов.
ЛОКАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОТОКА
В отличие от венозного тромбоза, быстрое течение и высокое напряжение сдвига способствуют артериальному тромбозу, вероятно, посредством активации тромбоцитов за счет касательного напряжения [80]. Богатые тромбоцитами тромбы могут действительно формироваться и расти в области сильного стеноза, где скорость кровотока и касательные силы максимальны. Неровности поверхности еще больше увеличивают образование тромба, опосредованное тромбоцитами.
СИСТЕМНАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ТРОМБОЗАМ
Состояние активации тромбоцитов, коагуляция и фибринолиз имеют решающее значение для последствий разрыва бляшки, что подтверждается защитным действием антиагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с высоким риском коронарного тромбоза. Тканевый фактор, вероятно, играет важную протромботическую роль как локально, продуцируясь макрофагами в области поражения, так и системно, продуцируясь активированными лейкоцитами в периферической крови [75, 76, 79].
ТРОМБОЦИТЫ, ФИБРИН И ИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
При коронарном тромбозе первоначальная обструкция протока обычно вызывается агрегацией тромбоцитов, но впоследствии фибрин имеет большее значение для дальнейшей стабилизации раннего и хрупкого тромба. Таким образом, и тромбоциты, и фибрин в равной степени участвуют в развитии стабильных и сохраняющихся коронарных тромбов.
Если богатые тромбоцитами тромбы (макроскопически белые) в месте разрыва бляшки закрывают просвет полностью, как это обычно бывает при ИМ с подъемом сегмента ST, кровь в проксимальной и дистальной по отношению к окклюзии области будет застаиваться и может свертываться, что приводит к вторично формирующемуся тромбозу по типу венозного застоя (макроскопически красный, рис. 16.10). Застойные тромбозы могут вносить значительный вклад в общее бремя тромбообразования, особенно во время окклюзии вен трансплантатов (нет боковых ветвей), и тем самым сдерживают реканализацию. Клинические наблюдения показывают, что действительно очень трудно быстро реканализировать венозные трансплантаты после окклюзии только внутривенной тромболитической терапией.

Рис. 16.10. Тромбическое бремя. Тромбированная венечная артерия разрезана продольно, иллюстрирует объемный богатый эритроцитами застойный тромбоз (черного цвета), развившийся вторично по отношению к застою крови, вызванному окклюзионным тромбом, богатым тромбоцитами (белый), сформировавшемся на поверхности сильно стенозированной и разорванной бляшки (стрелка). Белый материал в просвете - контрастное вещество, введенное после смерти. LM - левый главный стебель; LAD - левая передняя нисходящая венечная артерия; Cx - огибающая ветвь; 1st - первая диагональная ветвь. Материал предоставлен E. Falk.