Внезапный разрыв тонкой и воспаленной фиброзной покрышки может произойти спонтанно, но и инициирующие факторы могут сыграть свою роль, тем самым помогая объяснить неслучайный характер начала ОКС [71]. Потенциальными инициирующими факторами могут быть экстремальная физическая активность, особенно у нетренированных лиц, тяжелые эмоциональные травмы, сексуальная активность, воздействия запрещенных наркотиков, таких как кокаин или амфетамин, холод, а также острые инфекционные заболевания или просто повседневная деятельность [71]. Тем не менее тот факт, что осуществление стресс-тестирования у пациентов с коронарным атеросклерозом редко вызывает ОКС, позволяет предположить, что, в конечном счете, нестабильность играет более важную роль в разрыве бляшки, чем физическое напряжение или другие потенциальные триггеры. Разрыв поверхности бляшки происходит часто в течение ее роста [72]. Чаще всего небольшой закрывающий пристеночный тромб образуется в месте разрыва, и лишь изредка развивается опасный для жизни тромбоз.
На протяжении следующих 3-6 мес после ОКС высок риск ишемических событий. Многие из этих "новых" событий, вероятно, вызваны реактивацией первоначального поражения (ретромбоз), но и посмертные, и клинические наблюдения показывают, что пациенты с ОКС часто имеют много разорванных и/или "активных" бляшек в венечных артериях, что свидетельствует о широком распространении заболевания [73]. Роль нестабильных бляшек в последующих ишемических событиях неизвестна.