Вегетативная (автономная) нейропатия - серьезное и очень распространенное осложнение сахарного диабета. Приблизительно у 20% пациентов при отсутствии клинических проявлений
обнаруживают нарушения автономной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы [166, 167]. Риск развития автономной нейропатии зависит от длительности диабета и степени его компенсации. Процесс обусловлен поражением автономных нервных волокон, иннервирующих сердце и кровеносные сосуды. Предполагаемые этиологические механизмы этого осложнения диабета включают повреждение нервных волокон, нейроваскулярную недостаточность, дефицит нейрогормональных факторов роста и аутоиммунные дефекты [168].
Последствия автономной нейропатии заключаются в утрате контроля ЧСС, нарушении сосудистого тонуса и денервации миокарда, что клинически проявляется плохой переносимостью физических нагрузок, ортостатической гипотензией, интраоперационной смертностью от сердечнососудистых причин [169] и безболевой ишемией миокарда.
Первым признаком зачастую служит вовлечение парасимпатических волокон блуждающего нерва при интактности симпатического звена. У пациентов появляется склонность к повышению ЧСС в покое и снижению суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР). Подобные симптомы могут оказаться особенно неблагоприятными при развитии ИМ, когда повышается потребление кислорода миокардом в условиях неэффективного снабжения кровью. Автономная нервная система обладает свойством регулировать кровоток в венечных артериях независимо от функции клеток эндотелия. У пациентов с сахарным диабетом с дисфункцией симпатического отдела нервной системы, по сравнению с отсутствием дефектов адренергической иннервации сердца, нарушена дилатация венечных резистивных сосудов при выполнении холодовой пробы. Показатели глобального кровотока в миокарде и резервов коронарного кровотока у пациентов с сахарным диабетом и кардиоваскулярной автономной нейропатией при исследовании с помощью ПЭТ с введением аденозина ниже нормальных. Автономная нейропатия может провоцировать эпизоды ишемии из-за несоответствия количества доставляемого кислорода потребностям миокарда. Нередко у пациентов с сахарным диабетом и явлениями автономной нейропатии отмечается безболевая ишемия миокарда, наличие которой становится очевидным лишь в далеко зашедших стадиях заболевания. Пациенты не описывают классические стенокардитические боли, а предъявляют жалобы на чувство нехватки воздуха, одышку, потливость и повышенную утомляемость.
Данные о реальной распространенности кардиоваскулярной автономной нейропатии и ее связи с показателями смертности весьма противоречивы. Тем не менее по результатам различных исследований и метаанализов смертность среди больных сахарным диабетом с автономной нейропатией во много раз превышает таковую при отсутствии этого хронического осложнения. По данным клинического испытания Hoorn Study, риск смерти у пациентов с сахарным диабетом и низкими показателями параметров функции автономной нервной системы (чувствительность барорефлекса, ВСР, данные классических тестов Юинга) увеличивается почти вдовое [170].
В исследовании DIAD (Detection of Ischaemia in Asymptomatic Diabetics, Детекция ишемии у пациентов с сахарным диабетом при отсутствии симптомов) кардиальная автономная дисфункция при оценке с помощью опыта Вальсальвы оказалась мощным предиктором ишемии, в то время как для традиционных факторов риска подобная взаимосвязь не была обнаружена [171]. Отсутствие ощущения ангинозных болей во многом определяет столь высокую смертность у больных диабетом. Безболевая ишемия миокарда приводит к позднему началу лечения острых коронарных событий, затрудняет мониторинг эффективности антиангинальной терапии и оценку возможного возникновения рестеноза после вмешательства на венечных сосудах. Несмотря на то что распространенность безболевой ишемии миокарда составляет, по разным данным, от 10 до 20% среди больных с диабетом и лишь 1 -4% среди лиц без диабета, вопрос о рутинном скрининге на безболевую ишемию по-прежнему остается открытым.
Согласно исследованию DIAD, у 22% из 522 пациентов с сахарным диабетом типа 2, рандомизированных для проведения аденозинового теста с визуализацией перфузии миокарда методом ОФЭКТ, были обнаружены признаки безболевой ишемии. Эти данные указывают на то, что у пациентов с сахарным диабетом без клинических проявлений стенокардии есть некая промежуточная вероятность развития ИБС, которая может оправдывать применение неинвазивных исследований для рутинного скрининга на ИБС. Распространенность функциональной безболевой ишемии миокарда в группе из 203 пациентов с сахарным диабетом [172] при оценке по стресс-ЭКГ и сцинтиграфии миокарда с таллием составила 15,7%. В указанном исследовании абсолютная прогностическая ценность ЭКГ при нагрузке составила 90% по сравнению с 63% при проведении сцинтиграфии. Полученные данные подчеркивают необходимость использования для скрининга у пациентов с сахарным диабетом неинвазивных нагрузочных проб, особенно учитывая их высокую чувствительность, простоту проведения и низкую стоимость.
Поскольку нарушение коронарного кровотока, ассоциированное с автономной нейропатией, может привести к ошибкам в диагностике ИБС и повышает смертность, кардиоваскулярные проявления автономной дисфункции рекомендовано определять сразу при постановке диагноза сахарного диабета типа 2 и в течение 5 лет после постановки диагноза сахарного диабета типа 1 с ежегодным повторением диагностических проб в дальнейшем [173].