ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
ФП - самое распространенное нарушение ритма и основной фактор риска нарушения мозгового крово-обращения. Распространенность ФП в общей популяции составляет 0,4%, а среди лиц старше 80 лет - около 10% [174] (см. главу 29). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что сахарный диабет связан с ФП и, вероятно, предрасполагает к ее возникновению. Во Фрамингемском исследовании [175] было показано, что сахарный диабет способствует появлению новых случаев ФП в большой когорте мужчин и женщин в возрасте старше 38 лет (относительный риск составил для мужчин 1,4, для женщин - 1,6).
В недавнем наблюдательном исследовании обнаружено, что сахарный диабет и/или артериальная гипертензия ассоциированы с развитием ФП. При этом ассоциация сахарного диабета и артериальной гипертензии с ФП была значительной при учете сердечно-сосудистых факторов риска и теряла свою значимость при учете индекса HOMA (Homeostasis Model Assessment) - показателя инсулинорезистентности [176]. Представленные в исследовании данные позволили предположить, что не гипергликемия сама по себе, а именно инсулинорезистентность увеличивает риск возникновения новых случаев ФП у пациентов сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Таким образом, наличием инсулинорезистентности можно объяснить более высокий риск ФП у пациентов сахарным диабетом и/или гипертензией и целесообразность использования блокаторов РААС для ее профилактики.
Диабет - один из главных факторов риска нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ФП. Согласно данным пяти клинических исследований по первичной профилактике инсульта у пациентов с ФП с помощью ацетилсалициловой кислоты или варфарина [181], факторами риска развития инсульта при ФП служат возраст, наличие артериальной гипертензии, предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, сахарный диабет (см. главу 29). В частности, у пациентов с ФП, не получающих антикоагулянты, относительный риск развития нарушения мозгового кровообращения был равен 1,7. Антитромботическая терапия способна предотвратить инсульт у пациентов с ФП, тем не менее выбор антитромботического ЛС зависит от оценки соотношения пользы от профилактики инсульта и абсолютного риска кровотечения.
Действительно, польза от антикоагулянтной терапии ЛС для приема внутрь больше, чем от использования ацетилсалициловой кислоты (при более высоком риске развития церебральноваскулярных событий) [182]. Согласно руководствам Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов (ACC/AHA/ESC)
[183] по ведению пациентов с ФП, разработанным в 2006 г., сахарный диабет относится к умеренным факторам риска развития инсульта и включен в большинство алгоритмов его стратификации. Одна из последних схем стратификации риска (CHADS2) основана на подсчете баллов [184]. Два балла дают за предшествующий инсульт или транзиторную ишемическую атаку, один балл - за каждый из следующих факторов риска: ХСН, артериальная гипертензия, возраст старше 75 лет и сахарный диабет. Наличие единственного умеренного фактора риска (например, сахарного диабета) сопряжено с риском развития инсульта 1,5% в год (без варфарина).
Количество баллов, равное 2 или 3 (например, сахарный диабет + артериальная гипертензия или сахарный диабет + предшествующая транзиторная ишемическая атака), сопряжено с увеличение риска инсульта до 2,5% и 5,2% в год соответственно. В упомянутых выше руководствах приведены следующие показания к назначению антикоагулянтов для приема внутрь для поддержания МНО на уровне 2-3 [2] (см. главу 29).
Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе (класс I, уровень доказательности A).
Наличие более чем одного фактора риска - возраст 75 лет или старше, артериальная гипертензия, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ, сахарный диабет (класс I, уровень доказательности A).
Наличие одного фактора риска, например сахарного диабета (класс IIa, уровень доказательности A). В зависимости от предпочтений пациента и риска развития у него кровотечения назначают антикоагулянты для приема внутрь или ацетилсалициловую кислоту в дозе 81-325 мг ежедневно.
Сахарный диабет у лиц 65-74 года (класс I).
Несмотря на то что терапевтические подходы к антиаритмической терапии ФП различны, антиаритмические препараты не смогли показать каких-либо преимуществ по результатам больших клинических исследований [185, 186]. Продемонстрирована безопасность и эффективность катетерной абляции [187]. Семьдесят больных сахарным диабетом типа 2 с симптоматической резистентной к медикаментозной терапии ФП (29 пациентов с пароксизмальной формой, 41 пациент - с персистирующей) были рандомизированы на две группы. Пациентам первой группы выполнили катетерную абляцию, в то время как больным второй группы назначили антиаритмическую терапию. Через один год ФП не было у 80% пациентов, подвергшихся абляции устьев легочных вен, и наблюдалась лишь у 43% больных, получавших только терапию антиаритмическими препаратами. Кроме того, у пациентов, получавших терапию антиаритмическими препаратами, в 17% случаев развились связанные с ЛС побочные эффекты, которые, вероятно, станут причиной госпитализации при последующем наблюдении (см. главу 29).