САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В популяции мужчин Швеции распространенность СН составляет 0,6-6,2% и увеличивается с возрастом (см. главу 23). Подобное количественное соотношение было описано и для населения Роттердама в исследовании Reykjavik Study [204, 205]. Известно, что сочетание СН и сахарного диабета обнаруживают у 0,5% мужчин и 0,4% женщин. С возрастом эти значения также увеличиваются. СН выявляют у 12% больных диабетом и лишь у 3% лиц без диабета [206]. Согласно сведениям по заболеваемости, полученным во Фрамингемском исследовании, вероятность развития СН при диабете за период 18-летнего наблюдения среди мужчин увеличивается в 2 раза, а среди женщин - в 5 раз.
В общей популяции лиц пожилого возраста в Италии заболеваемость сахарным диабетом за период 3-летнего наблюдения была значительно выше среди пациентов с СН - отношение шансов составило в среднем 3,2 (2,6-4,0). Кроме того, наличие диабета служило прогностическим фактором последующего развития СН [207]. В Рейкьявикском исследовании (Reykjavik study) была отмечена прямая независимая взаимосвязь между повышением концентрации глюкозы в плазме крови натощак и развитием СН. После стандартизации по возрасту и полу заболеваемость СН составила 5,3 на 1000 населения в год, заболеваемость сахарным диабетом - 4,6 на 1000 в год, нарушением толерантности к глюкозе - 12,6 на 1000 в год. Повышение концентрации глюкозы в плазме крови на 1 ммоль/л увеличивает риск развития СН на 14% (p=0,04) после поправки по ИБС, ИМТ и другие факторы риска ССЗ. Ассоциация между диабетом (отношение шансов 3,0; 95% ДИ 2,3-4,0), нарушением гликемии (отношение шансов 1,8; 95% ДИ 1,5-2,3) и СН была ярко выраженной [208].
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Анализ когорты пациентов Фрамингемского исследования показал, что у больных диабетом, особенно женщин, толщина стенки ЛЖ и масса сердца больше, чем у пациентов контрольной группы. В более современных исследованиях установлена связь между сахарным диабетом и некоторыми формами "идиопатической" дилатационной кардиомиопатии [209, 210]. Утверждается, что связанная с диабетом кардиомиопатия развивается независимо от иБс [211]. Ранним симптомом вовлечения миокарда у пациентов с сахарным диабетом служит диастолическая дисфункция, наблюдаемая в исследованиях на животных [212] и среди людей [213, 214]. Уменьшение эластичности миокарда ЛЖ ассоциировано с тяжестью и длительностью сахарного диабета, но появляется и может быть зафиксировано уже на ранних его стадиях [213].
Частое сосуществование артериальной гипертензии и сахарного диабета не позволяет строго оценить реальный вклад последнего в формирование диастолической дисфункции. После развития диастолической дисфункции нарушение функции миокарда неуклонно прогрессирует со временем, приводя в итоге к систолической дисфункции и классическим признакам СН.
В связи с частым сочетанием сахарного диабета, артериальной гипертензии и ИБС было много споров о том, запускается ли дисфункция миокарда первично, за счет нарушения углеводного обмена как такового, или в связи с содружественным действием всех упомянутых факторов.
С точки зрения клинической практики профилактика развития систолической дисфункции ЛЖ и последующего развития СН заключается на данный момент в фармакологической коррекции сопутствующих заболеваний. Это может также объяснить, почему активная антигипертензивная терапия оказывается особенно эффективной у пациентов с сахарным диабетом.
Дополнительные свидетельства в пользу наличия специфической для сахарного диабета кардиомиопатии получены из сообщений об изменениях структуры миокарда и ультраструктуры кардиомиоцитов. У пациентов с диабетом, а также в животных моделях отмечено уменьшение массы сердца, гипертрофия миокарда, интерстициальный фиброз, а также гибель клеток с течением времени [216]. Несмотря на то что схожие патологоанатомические изменения выявляют и при артериальной гипертензии, гибель кардиомиоцитов все еще считают прямым следствием обусловленных гипергликемией нарушений их метаболизма, метаболизма в субклеточных структурах, а также нарушений экспрессии некоторых генов [217].
Особую роль в указанных процессах играют повышенное отложение волокон коллагена в миокарде [218], нарушение транспорта кальция [219], изменения тропонина Т [220], опосредованная протеинкиназой C гипертрофия миокарда и СН [221]. Помимо этого, некоторые недавние исследования с участием пациентов с сахарным диабетом [222], а также исследования, произведенные на лабораторных крысах со стрептозоцинр-индуцированным сахарным диабетом [223], свидетельствуют, что для сердца при диабете характерна повышенная частота апоптоза
клеток, преимущественно вследствие активации в условиях оксидативного стресса рецептор- независимого пути программированной клеточной гибели [224].
Таким образом, оксидативный стресс вероятнее, чем гипергликемия сама по себе, приводит к субклеточному ремоделированию, апоптозу кардиомиоцитов и последующему развитию кардиомиопатии. Значительное повышение количества 3-нитротирозин-содержащих белков - типичных конечных продуктов реакции пероксинитрита с биологическими соединениями [225] - было показано у больных сахарным диабетом и на лабораторных животных со стрептозоцин - индуцированным диабетом. Эти данные свидетельствуют о наличии причинной связи между гипергликемией, оксидативным стрессом, апоптозом кардиомиоцитов и диабетической кардиомиопатией. Тем не менее попытки обратить ранние признаки дисфункции миокарда путем нормализации гликемии до настоящего времени в достаточной мере неэффективны, хотя прежние разрозненные наблюдения при более тяжелом течении диабета казались многообещающими [226].
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Прогноз у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с СН серьезный, в том числе и для тех, у кого диастолическая дисфункция обусловлена ИБС [227, 228]. В общей популяции Рейкьявика выявлено значительное повышение смертности при протекании СН на фоне нарушений метаболизма углеводов после поправки на факторы сердечно-сосудистого риска и ИБС: отношение шансов для мужчин составило 2,1 при 95% ДИ 1,5-2,9; для женщин - 1,9 при 95% ДИ 1,2-2,8 [229]. Это можно считать показателем клинической важности сочетания сахарного диабета СН.
ЛЕЧЕНИЕ
Исследований, направленных исключительно на изучение терапии СН в популяции пациентов с верифицированным сахарным диабетом, немного. Доступная информация по эффективности лечения исходит из подгрупп больных сахарным диабетом (20-35%), сформированных в ходе клинических исследований СН. Характеристика этих подгрупп зачастую неполная и не содержит сведений о сахароснижающей терапии, тем не менее существующие данные говорят о пропорционально одинаковой эффективности диуретиков, иАПФ и p-адреноблокаторов как у больных сахарным диабетом, так и у пациентов, не страдающих этим заболеванием. С учетом того, что абсолютный риск заболеваемости и смертности при диабете существенно выше, абсолютная эффективность лечения также выше при диабете, чем при его отсутствии.
Применение таких препаратов, как триметазидин, этомоксирр и дихлороацетат, способствующих переориентации метаболических процессов от окисления свободных жирных кислот к гликолизу, было протестировано на пациентах с диастолической дисфункцией миокарда и сахарным диабетом. Действие этих препаратов, несмотря на некоторые недавние перспективные результаты их применения, по-прежнему неоднозначно [230-232].
В популяции мужчин Швеции распространенность СН составляет 0,6-6,2% и увеличивается с возрастом (см. главу 23). Подобное количественное соотношение было описано и для населения Роттердама в исследовании Reykjavik Study [204, 205]. Известно, что сочетание СН и сахарного диабета обнаруживают у 0,5% мужчин и 0,4% женщин. С возрастом эти значения также увеличиваются. СН выявляют у 12% больных диабетом и лишь у 3% лиц без диабета [206]. Согласно сведениям по заболеваемости, полученным во Фрамингемском исследовании, вероятность развития СН при диабете за период 18-летнего наблюдения среди мужчин увеличивается в 2 раза, а среди женщин - в 5 раз.
В общей популяции лиц пожилого возраста в Италии заболеваемость сахарным диабетом за период 3-летнего наблюдения была значительно выше среди пациентов с СН - отношение шансов составило в среднем 3,2 (2,6-4,0). Кроме того, наличие диабета служило прогностическим фактором последующего развития СН [207]. В Рейкьявикском исследовании (Reykjavik study) была отмечена прямая независимая взаимосвязь между повышением концентрации глюкозы в плазме крови натощак и развитием СН. После стандартизации по возрасту и полу заболеваемость СН составила 5,3 на 1000 населения в год, заболеваемость сахарным диабетом - 4,6 на 1000 в год, нарушением толерантности к глюкозе - 12,6 на 1000 в год. Повышение концентрации глюкозы в плазме крови на 1 ммоль/л увеличивает риск развития СН на 14% (p=0,04) после поправки по ИБС, ИМТ и другие факторы риска ССЗ. Ассоциация между диабетом (отношение шансов 3,0; 95% ДИ 2,3-4,0), нарушением гликемии (отношение шансов 1,8; 95% ДИ 1,5-2,3) и СН была ярко выраженной [208].
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Анализ когорты пациентов Фрамингемского исследования показал, что у больных диабетом, особенно женщин, толщина стенки ЛЖ и масса сердца больше, чем у пациентов контрольной группы. В более современных исследованиях установлена связь между сахарным диабетом и некоторыми формами "идиопатической" дилатационной кардиомиопатии [209, 210]. Утверждается, что связанная с диабетом кардиомиопатия развивается независимо от иБс [211]. Ранним симптомом вовлечения миокарда у пациентов с сахарным диабетом служит диастолическая дисфункция, наблюдаемая в исследованиях на животных [212] и среди людей [213, 214]. Уменьшение эластичности миокарда ЛЖ ассоциировано с тяжестью и длительностью сахарного диабета, но появляется и может быть зафиксировано уже на ранних его стадиях [213].
Частое сосуществование артериальной гипертензии и сахарного диабета не позволяет строго оценить реальный вклад последнего в формирование диастолической дисфункции. После развития диастолической дисфункции нарушение функции миокарда неуклонно прогрессирует со временем, приводя в итоге к систолической дисфункции и классическим признакам СН.
В связи с частым сочетанием сахарного диабета, артериальной гипертензии и ИБС было много споров о том, запускается ли дисфункция миокарда первично, за счет нарушения углеводного обмена как такового, или в связи с содружественным действием всех упомянутых факторов.
С точки зрения клинической практики профилактика развития систолической дисфункции ЛЖ и последующего развития СН заключается на данный момент в фармакологической коррекции сопутствующих заболеваний. Это может также объяснить, почему активная антигипертензивная терапия оказывается особенно эффективной у пациентов с сахарным диабетом.
Дополнительные свидетельства в пользу наличия специфической для сахарного диабета кардиомиопатии получены из сообщений об изменениях структуры миокарда и ультраструктуры кардиомиоцитов. У пациентов с диабетом, а также в животных моделях отмечено уменьшение массы сердца, гипертрофия миокарда, интерстициальный фиброз, а также гибель клеток с течением времени [216]. Несмотря на то что схожие патологоанатомические изменения выявляют и при артериальной гипертензии, гибель кардиомиоцитов все еще считают прямым следствием обусловленных гипергликемией нарушений их метаболизма, метаболизма в субклеточных структурах, а также нарушений экспрессии некоторых генов [217].
Особую роль в указанных процессах играют повышенное отложение волокон коллагена в миокарде [218], нарушение транспорта кальция [219], изменения тропонина Т [220], опосредованная протеинкиназой C гипертрофия миокарда и СН [221]. Помимо этого, некоторые недавние исследования с участием пациентов с сахарным диабетом [222], а также исследования, произведенные на лабораторных крысах со стрептозоцинр-индуцированным сахарным диабетом [223], свидетельствуют, что для сердца при диабете характерна повышенная частота апоптоза
клеток, преимущественно вследствие активации в условиях оксидативного стресса рецептор- независимого пути программированной клеточной гибели [224].
Таким образом, оксидативный стресс вероятнее, чем гипергликемия сама по себе, приводит к субклеточному ремоделированию, апоптозу кардиомиоцитов и последующему развитию кардиомиопатии. Значительное повышение количества 3-нитротирозин-содержащих белков - типичных конечных продуктов реакции пероксинитрита с биологическими соединениями [225] - было показано у больных сахарным диабетом и на лабораторных животных со стрептозоцин - индуцированным диабетом. Эти данные свидетельствуют о наличии причинной связи между гипергликемией, оксидативным стрессом, апоптозом кардиомиоцитов и диабетической кардиомиопатией. Тем не менее попытки обратить ранние признаки дисфункции миокарда путем нормализации гликемии до настоящего времени в достаточной мере неэффективны, хотя прежние разрозненные наблюдения при более тяжелом течении диабета казались многообещающими [226].
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Прогноз у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с СН серьезный, в том числе и для тех, у кого диастолическая дисфункция обусловлена ИБС [227, 228]. В общей популяции Рейкьявика выявлено значительное повышение смертности при протекании СН на фоне нарушений метаболизма углеводов после поправки на факторы сердечно-сосудистого риска и ИБС: отношение шансов для мужчин составило 2,1 при 95% ДИ 1,5-2,9; для женщин - 1,9 при 95% ДИ 1,2-2,8 [229]. Это можно считать показателем клинической важности сочетания сахарного диабета СН.
ЛЕЧЕНИЕ
Исследований, направленных исключительно на изучение терапии СН в популяции пациентов с верифицированным сахарным диабетом, немного. Доступная информация по эффективности лечения исходит из подгрупп больных сахарным диабетом (20-35%), сформированных в ходе клинических исследований СН. Характеристика этих подгрупп зачастую неполная и не содержит сведений о сахароснижающей терапии, тем не менее существующие данные говорят о пропорционально одинаковой эффективности диуретиков, иАПФ и p-адреноблокаторов как у больных сахарным диабетом, так и у пациентов, не страдающих этим заболеванием. С учетом того, что абсолютный риск заболеваемости и смертности при диабете существенно выше, абсолютная эффективность лечения также выше при диабете, чем при его отсутствии.
Применение таких препаратов, как триметазидин, этомоксирр и дихлороацетат, способствующих переориентации метаболических процессов от окисления свободных жирных кислот к гликолизу, было протестировано на пациентах с диастолической дисфункцией миокарда и сахарным диабетом. Действие этих препаратов, несмотря на некоторые недавние перспективные результаты их применения, по-прежнему неоднозначно [230-232].
Источник: Кэмм А. Джон, Люшер Томас Ф., Серруис П.В., «Болезни сердца и сосудов.Часть 3 (Главы 11-15)» 2011