Распространенность и степень тяжести ишемии нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом в 2-4 раза выше, чем в остальной популяции [155] (см. главу 36).
Среди участников Фрамингемского и Роттердамского исследований отмечена высокая частота отсутствия пульсации сосудов стоп и шумов при аускультации бедренных артерий и снижение лодыжечно-плечевого индекса [156]. Периферический атеросклероз при сахарном диабете поражает дистальные сосуды нижних конечностей, чаще всего большеберцовую и малоберцовую артерии, что ограничивает возможность развития коллатеральных сосудов и сокращает выбор вариантов реваскуляризации [157]. Именно поэтому у больных диабетом особенно высок риск развития далеко зашедших стадий периферического атеросклероза (перемежающая хромота и критическая ишемия нижних конечностей) и риск ампутаций. В когорте пациентов Фрамингемского исследования среди мужчин отмечено более чем троекратное, а среди женщин - восьмикратное повышение числа случаев перемежающей хромоты при сахарном диабете.
Важные факторы риска, обусловливающие выраженную склонность к формированию язв стоп у лиц с сахарным диабетом, - мужской пол, гипергликемия и длительность течения диабета. Язвы стоп нередко образуются в результате тяжелых макрососудистых поражений, и риск их формирования усиливается при диабетической полинейропатии [158, 159]. Учитывая повышенный риск ампутаций при ульцерации стоп среди больных диабетом, значимость профилактики крайне велика.
Объективный метод, позволяющий оценить степень периферического атеросклероза, заключается в расчете лодыжечно-плечевого индекса, т.е. соотношения между АД на уровне лодыжки (выбирают сторону, правую или левую, с более высокими показателями давления) и АД в плечевой артерии (см. главу 36). Специальное устройство, работа которого основана на эффекте Допплера, используют для регистрации пульса на дорсальной артерии стопы или на задней большеберцовой артерии по мере ослабления давления в манжете, расположенной на уровне лодыжки. Измерение производят в положении лежа после 5 мин пребывания в состоянии покоя. Метод легко воспроизводим. В норме лодыжечно-плечевой индекс выше 0,9. Показатель удобен для раннего выявления периферического атеросклероза и осуществления оптимальной стратификации общего сердечно-сосудистого риска. О тяжелом нарушении кровообращения в стопе свидетельствует значение индекса ниже 0,5 или АД на уровне лодыжки ниже 50 мм рт.ст.
У больных сахарным диабетом в сочетании с периферическим атеросклерозом следует проводить интенсивные мероприятия для снижения общего сердечно-сосудистого риска [141, 142]. Отказ от курения обязателен, немаловажны регулярные физические упражнения. Всем пациентам с сахарным диабетом типа 2 и периферическим атеросклерозом рекомендовано принимать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах; в некоторых случаях целесообразно рассмотреть возможность терапии клопидогрелом или препаратами низкомолекулярного гепарина [2].
Существует два неинвазивных метода, эффективно улучшающих функцию нижних конечностей (т.е. удлиняющих дистанцию ходьбы) у пациентов с периферическим атеросклерозом: физические упражнения и прием цилостазолар [160, 161]. Реваскуляризацию следует предлагать пациентам с явлениями прогрессирующей перемежающей хромоты и критической ишемии нижних конечностей. Решение о выборе способа хирургического вмешательства (эндоваскулярное или открытое) зависит преимущественно от выраженности и протяженности атеросклеротического поражения. Есть сообщения, что результаты чрескожной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий у больных сахарным диабетом несколько хуже или не отличаются от таковых у пациентов без диабета [162]. Отдаленные показатели проходимости бедренно-подколенного сегмента после чрескожной ангиопластики при наличии сахарного диабета хуже [163]. Отдаленные результаты оперативного вмешательства в области берцового сегмента также хуже при сахарном диабете, однако выполнение чрескожной ангиопластики берцовых артерий может, тем не менее, оказывать кратковременный положительный эффект, облегчая заживления язв на стопах. Степень проходимости шунтов после реваскуляризации от наличия диабета не зависит. В связи с частыми инфекционными поражениями и некрозом при критической ишемии нижних конечностей частота утраты конечностей у лиц с сахарным диабетом очень велика [164]. Кроме того, у лиц с диабетом повышен риск периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [165].