Субклиническое поражение органов-мишеней, учитывая его важность для определения общего сердечно-сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертензией, необходимо выявлять тщательно. Недавние исследования продемонстрировали, что отсутствие ультразвукового обследования сердечно-сосудистой системы с целью исключения или подтверждения гипертрофии ЛЖ, установления толщины стенки сонных артерий и обнаружения бляшек привело к ошибочной оценке и отнесению 50% пациентов с артериальной гипертензией к группе низкого или умеренного добавочного риска, тогда как поражение сердца или сосудов само по себе обусловливает высокий риск. Исследование мочи на микроальбуминурию также обязательно, поскольку увеличилось количество данных в пользу того, что микроальбуминурия служит чувствительным маркером поражения органов-мишеней не только при сахарном диабете, но и при артериальной гипертензии.
СЕРДЦЕ
В перечень рутинных исследований у пациентов с повышенным АД должна входить ЭКГ (см. главу 2). Метод обладает низкой чувствительностью в плане выявления гипертрофии ЛЖ. Тем не менее гипертрофия, установленная по индексу Соколова-Лайона или корнуэльскому индексу вольтажа и продолжительности комплекса QRS, служит независимым предиктором сердечнососудистых событий [61]. ЭКГ можно использовать и для определения нагрузки на желудочки, т.е. для выявления "перегрузки", указывающей на более высокий риск [61], ишемии, нарушений проведения и аритмий.
ЭхоКГ, несомненно, чувствительнее ЭКГ в диагностике гипертрофии ЛЖ [61] и прогнозировании сердечно-сосудистого риска [63]. ЭхоКГ (см. главу 4) помогает точнее классифицировать общий риск для пациентов с артериальной гипертензией и правильнее подобрать терапию. Оптимальная оценка включает измерение толщины мЖп и задней стенки, а также определение КДР для подсчета массы ЛЖ по формуле [64]. Прогностическую ценность продемонстрировало деление на концентрическую и эксцентрическую гипертрофию и эксцентрическое ремоделирование ЛЖ на основании использования соотношения "стенка/радиус" [65]. ЭхоКГ позволяет оценить расслабление ЛЖ во время диастолы (т.е. выявить диастолическую дисфункцию) путем допплеровского измерения соотношения между Е- и А-волнами трансмитрального потока (точнее, путем дополнительного измерения раннего диастолического расслабления и оценки паттерна потока из легочных вен в ЛП) [66]
В настоящее время не ясно, может ли тип диастолической дисфункции предсказать появление одышки и снижение толерантности к физической нагрузке при отсутствии систолической дисфункции, что часто встречается при артериальной гипертензии и в пожилом возрасте (так называемая диастолическая СН) [67]. Наконец, ЭхоКГ предоставляет информацию о нарушениях сократительной способности стенки ЛЖ и его систолической дисфункции [67].
Другие методы исследования сердца, такие как магнитный резонанс (см. главу 5), сцинтиграфия сердца (см. главу 7), нагрузочный тест (см. главы 2 и 25) и коронароангиография (см. главу 8), обычно выполняют по специальным показаниям - для диагностики ИБС, кардиомиопатии и др. С другой стороны, рентгенография грудной клетки может стать дополнительной диагностической процедурой, если необходима информация о крупных внутригрудных артериях и состоянии легочного кровообращения.
СОСУДЫ
УЗИ сонных артерий с измерением толщины комплекса "интима-медиа" и выявлением атеросклеротических бляшек [68] неоднократно подтвердило свое значение в качестве предиктора возникновения как инсульта, так и ИМ. Показано, что оно может быть полезным дополнением к ЭхоКГ и повышает точность стратификации риска у пациентов с артериальной гипертензией.
Повреждение сосудов при использовании постоянноволнового допплерографического устройства и тонометра может быть подтверждено снижением лоды-жечно-плечевого индекса (lt;0,9). Сниженный индекс означает значимое поражение периферических артерий и, в целом, выраженный атеросклероз.
Повышенный интерес к систолическому и пульсовому АД как предикторам сердечно-сосудистых событий [70] стимулировал развитие технологий измерения растяжимости и жесткости крупных артерий [71, 72]. Интерес подкрепляется данными о прогностическом значении снижения растяжимости [73]. Одну из подобных технологий - измерение скорости распространения пульсовой волны [73] - благодаря простоте можно использовать в повседневной клинической практике. Другая технология, основанная на измерении индекса аугментации [74], также привлекает внимание ученых в качестве возможного способа оценки центрального давления в аорте путем измерения давления в периферической артерии, поскольку центральное давление в аорте (и соответственно АД в сердце, мозге и почках) может отличаться от показателей, определяемых на руке, и, кроме того, меняется под воздействием антигипертензивных препаратов.
Большой интерес вызывает и изучение эндотелиальной дисфункции как раннего маркера поражения сердечно-сосудистой системы [75, 76]. Метод, используемый для изучения эндотелиальной реактивности на различные стимулы, достаточно инвазивный, трудоемкий и требует времени, в связи с чем его использование в клинической практике затруднено. Однако текущие исследования циркулирующих маркеров активности эндотелия вскоре, вероятно, смогут предложить более простые тесты для определения эндотелиальной дисфункции.
ПОЧКИ
Диагностика поражения почек вследствие артериальной гипертензии основана на повышении сывороточной концентрации креатинина, снижении клиренса креатинина (измеренного или оцененного) или детекции повышенного выделения альбумина с мочой (т.е. микроальбуминурии или макроальбуминурии) с использованием обычных лабораторных тестов на протеинурию. Небольшую ХПН определяют при концентрации креатинина в сыворотке крови, равной или превышающей 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) у мужчин и 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у женщин [77, 78], либо при клиренсе креатинина ниже 60 мл/мин [27]. Оценка концентрации креатинина и скорости клубочковой фильтрации (формула учитывает возраст, пол и расовую принадлежность) или клиренса креатинина (в формуле Кокрофта-Голта также использованы антропометрические данные) должна быть рутинной процедурой [74, 78, 79]. Иногда возможно незначительное повышение в сыворотке крови концентрации креатинина и уратов. Если эти нарушения провоцирует или потенцирует антигипертензивная терапия, их не следует рассматривать как признак прогрессивного ухудшения функции почек. Гиперурикемия, определяемая как повышение концентрации мочевой кислоты более 416 мкмоль/л (7 мг/дл), часто встречается у пациентов при отсутствии лечения и также коррелирует с развитием нефросклероза [80] (см. также главу 15).
В то время как повышение сывороточной концентрации креатинина указывает на снижение скорости клубочковой фильтрации, увеличение экскреции альбумина свидетельствует о нарушении почечного барьера [81]. Микроальбуминурия служит предиктором развития очевидной диабетической нефропатии при сахарном диабете любого типа [82] (см. также главу 14), тогда как протеинурия указывает на явное паренхиматозное поражение почек. У пациентов с артериальной гипертензией при отсутствии сахарного диабета микроальбуминурия, даже ниже указанных пороговых значений, служит предиктором сердечно-сосудистых событий. В общей популяции существует линейная зависимость между экскрецией альбумина с мочой и сердечно-сосудистой смертностью, а также смертностью от других причин [83].
Нарушение функций почек у пациентов с артериальной гипертензией в форме одного из вышеперечисленных отклонений обнаруживают часто; снижение почечной функции служит потенциальным предиктором будущих сердечно-сосудистых событий и смерти [26, 27]. Именно поэтому у всех пациентов с артериальной гипертензией рекомендовано исследовать в сыворотке крови концентрацию креатинина (по возможности вместе с оценкой вычисленного клиренса креатинина) и мочевой кислоты, а также концентрацию белка в моче (с помощью тест-полоски). При отрицательном результате тест-полоски малое количество альбумина в моче (микроальбуминурию) следует определять валидизированным методом (использовать суточную или ночную мочу не рекомендовано в связи с неаккуратным сбором образцов) и соотносить с экскрецией креатинина [85].
ГЛАЗНОЕ ДНО
В отличие от 1930-х годов, когда Кейтом (Keith), Вегенером (Wagener) и Баркером (Barker) была сформулирована классификация поражений глазного дна при артериальной гипертензии [86], в наши дни повышение АД обычно выявляют достаточно рано, в связи с чем геморрагии и экссудаты (III стадия), а также отек диска зрительного нерва (IV стадия) встречаются исключительно редко. При обследовании 800 пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторном центре [87] распространенность I и II стадий изменений сетчатки оказалась равна 78% (для сравнения: бляшки в сонных артериях были обнаружены у 43% больных, гипертрофия ЛЖ - у 22%, а микроальбуминурия - у 14%). Именно поэтому возможность использования I и II стадий изменений сетчатки в качестве маркера субклинического поражения органов-мишеней для стратификации общего сердечно-сосудистого риска сомнительна, несмотря на то что III и IV стадии служат маркерами уже определенных и выраженных осложнений артериальной гипертензии.
МОЗГ
У пациентов, перенесших инсульт, методы визуализации позволяют обнаружить и определить тип и локализацию поражения мозга [88, 89]. КТ головы - стандартная диагностическая процедура при подозрении на инсульт. Однако, за исключением экстренной диагностики внутрикраниальных кровоизлияний, КТ постепенно вытесняется МРТ. Диффузно-спектральная МРТ способна выявить ишемическое повреждение в первые минуты после артериальной окклюзии. Более того, диагностическая ценность МРТ, особенно при использовании инверсии-восстановления с подавлением сигнала от "свободной" воды (FLAIR - от fluid attenuated inversion recovery), выше при скрытых инфарктах мозга, большинство из которых имеют небольшие размеры и расположены глубоко (лакунарные инфаркты). Многие когнитивные расстройства в пожилом возрасте возникают вследствие артериальной гипертензии [90, 91], поэтому у пожилых пациентов с повышенным АД
необходимо оценивать когнитивные способности с помощью теста ММSЕ (Mini Mental State Evaluation).