Из-за множества факторов риска у субъектов и ступенчатой связи между каждым отдельным фактором и общим сердечно-сосудистым риском [16] (см. также главу 12) современный подход заключается в определении пороговых значений для терапевтического вмешательства (хотя бы пороговых значений сывороточной концентрации ХС и показателей АД) на основании оценки глобального коронарного или сердечно-сосудистого риска (коронарный риск и риск инсульта) в относительно короткий (5- или 10-летний) период [17]. Стоит отметить, что большинство шкал оценки риска, несмотря на возможность использования нескольких методов, основано на результатах Фремингемского исследования [18]. Хотя эта база данных в определенной степени и применима в ряде европейских популяций [19], в других популяциях в связи с индивидуальными особенностями частоты коронарных событий и инсульта необходима индивидуальная калибровка [20]. Недостаток, ассоциированный с определением порогового значения на основании относительно короткого периода абсолютного риска, заключается в том, что молодые пациенты (особенно женщины), даже при наличии более чем одного фактора риска, не достигают пороговых значений для начала лечения, несмотря на высокий риск, по сравнению со своими сверстниками.
И наоборот, пожилые пациенты (старше 70 лет) часто достигают пороговых значений для лечения, хотя риск у них, по сравнению со сверстниками, повышен незначительно. Описанная ситуация приводит к концентрации усилий на пожилых субъектах, продолжительность жизни которых относительно ограничена, несмотря на вмешательство, тогда как молодые лица с высоким риском
остаются без терапии, что способствует уменьшению продолжительности их потенциально более долгой жизни [21, 22].
Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на основании этих рассуждений представлена в табл. 13.2. Термины "низкий риск", "умеренный", "высокий" и "очень высокий риск" указывают приблизительно на абсолютный 10-летний риск ССЗ ниже 15%, 15-20, 20-30 и выше 30% соответственно, согласно Фремингемским критериям [17], или на абсолютный риск фатальных ССЗ ниже 4, 4-5, 5-8 и выше 8% соответственно, согласно шкале SCORE [23] (см. главу 12).
Таблица 13.2. Стратификация сердечно-сосудистого риска

Другие факторы риска, сопутствующи е заболевания	Артериальное давление
	нормальное (систолическое АД 120-129 мм рт.ст. или диастолическо е АД 8084 мм рт.ст.)	высокое нормальное (систолическое АД 130139 мм рт.ст. или диастолическо е АД 8589 мм рт.ст.)	артериальная гипертензия I степени (систолическое АД 140159 мм рт.ст., диастолическо е АД 9099 мм рт.ст.)	артериальная гипертензия II степени (систолическое АД 160179 мм рт.ст., диастолическо е АД 100109 мм рт.ст.)	артериальная гипертензия III степени (систолическое АД 180 мм рт.ст. и более или диастолическо е АД 110 мм рт.ст. и более)
Нет факторов риска	Обычный	Обычный	Низкий	Умеренный	Высокий
1-2 фактора риска	Низкий	Низкий	Умеренный	Умеренный	Очень высокий
3 и более факторов риска, поражение органов- мишеней, метаболически й синдром или сахарный диабет	Умеренный	Высокий	Высокий	Высокий	Очень высокий
Установленное ССЗ или заболевание почек	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий

Примечание. Низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск определяют по вероятности развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в 10-летней перспективе. Предполагается, что это "добавочный" риск, т.е. риск больше по сравнению с обычным (без данных факторов).
В табл. 13.3 приведены наиболее распространенные факторы риска, субклинические поражения органов-мишеней, сахарный диабет, установленные ССЗ и болезни почек, используемые для стратификации риска и определения прогноза.
Таблица 13.3. Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска

Субклиническое поражение органов

Сахарный диабет

Установленное сердечно-сосудистое

	мишеней		заболевание или заболевание почек
Уровень систолического и диастолического АД Пульсовое АД (у пожилых) Возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет) Курение Дислипидемия Концентрация общего ХС более 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), или концентрация ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), или концентрация ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин, или концентрация триглицеридов более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) Концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) Нарушенная толерантность к глюкозе Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин более 102 см, у женщин - более 88 см) Отягощенная наследственность - ССЗ у мужчин моложе 55 лет и у женщин моложе 65 лет	ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ (индекс Соколова-Лайона более 38 мм, корнуэльский индекс более 2440 ммхмс) или ЭхоКГ- признаки (индекс массы миокарда ЛЖ 125 г/м2 и более у мужчин, 110 г/м2 и более у женщин) Толщина стенок сонных артерий более 0,9 мм или бляшка Скорость распространения пульсовой волны более 12 м/с Небольшое увеличение концентрации креатинина в плазме крови: 115133 мкмоль/л (1,31,5 мг/дл) у мужчин и 107-124 мкмоль/л (1,21,4 мг/дл) у женщин Сниженная скорость клубочковой фильтрации - менее 60 мл/(мин[1]1,73 м2) или клиренс креатинина менее 60 мл/мин Лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) или отношение "альбумин/креатинин" 22 мг/г креатинина и более у мужчин и 31 мг/г креатинина и более у женщин	Концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак ммоль/л (126 мг/дл) и более при повторных измерениях Концентрация глюкозы в сыворотке крови после нагрузки более ммоль/л (198 мг/дл)	Цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) Заболевания сердца (ИМ, стенокардия напряжения, ЧТА венечных артерий, ХСН) Заболевания почек: диабетическая нефропатия, ХПН (концентрация креатинина в сыворотке крови у мужчин более 133 мкмоль/л, у женщин - более 124 мкмоль/л; протеинурия более 300 мг/сут) Заболевание периферических артерий Выраженная ретинопатия (экссудаты и геморрагии, отек соска зрительного нерва)

органов-мишеней; выше 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) у мужчин и выше 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) у женщин - признаки заболевания почек [26, 27].
ДИАГНОСТИКА
Цели диагностических исследований при выявлении артериальной гипертензии:
установить уровень АД;
исключить или установить причину вторичной артериальной гипертензии;
оценить общий сердечно-сосудистый риск путем определения других факторов риска, субклинического поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний или клинических состояний.
Диагностические исследования включают:
повторное измерение АД;
сбор анамнеза;
физикальное исследование;
лабораторные и инструментальные исследования (одни из них обязательны у всех пациентов с высоким АД, другие рекомендованы для более широкого применения, а иные используют только после выполнения рутинных исследований или в связи с клиническими особенностями пациента).