Для АД характерна значительная спонтанная вариабельность как в течение суток, так и в течение недели. Диагноз артериальной гипертензии может быть установлен только на основании многократных измерений АД при повторных визитах. Правила измерения АД суммированы в табл. 13.4. Если АД повышено незначительно, повторные измерения следует выполнять на протяжении нескольких месяцев, чтобы определить "привычное" для пациента АД настолько точно, насколько возможно. С другой стороны, если АД повышено значительно, доказано поражение органов-мишеней и/или высок или очень высок профиль сердечно-сосудистого риска, повторные измерения АД должны быть выполнены в течение короткого периода времени, т.е. в течение недель или даже дней. АД может быть измерено врачом или медицинской сестрой в офисе или клинике (офисное АД), пациентом в домашних условиях или автоматическим способом в течение суток. Эти процедуры описаны в следующих разделах [28].
Таблица 13.4. Правила измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертензии [1, 2]
Перед измерением пациент должен сидеть в тихой комнате в течение нескольких минут.
Необходимо выполнить два повторных измерения с интервалом 1-2 мин; при большой разнице первых двух показателей выполнить дополнительные измерения.
Использовать стандартную манжету (длина - 12-13 см, ширина - 35 см), но иметь большую и маленькую манжеты для толстой и тонкой руки соответственно. Использовать маленькую манжету для детей.
Манжету на руке необходимо накладывать на уровне сердца вне зависимости от положения пациента.
Использовать I и V фазу (исчезновение) тонов Короткова для определения систолического и диастолического АД соответственно.
На первом визите измерить АД на обеих руках для определения возможной разницы в связи с поражением периферических артерий. В случае значимой разницы выбрать показатели с большими значениями.
Измерять АД на 1 -й и 5-й мин в положении стоя у пациентов пожилого возраста, больных сахарным диабетом, а также в других клинических ситуациях при подозрении на постуральную артериальную гипотензию.
Измерять ЧСС путем пальпации пульса в течение как минимум 30 с после второго измерения АД в положении сидя
ВРАЧЕБНОЕ (КЛИНИЧЕСКОЕ) ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
АД необходимо измерять ртутным сфигмоманометром, различные части которого (резиновые трубки, клапаны, количество ртути) должны храниться в надлежащем состоянии. Можно использовать другие неинвазивные устройства (анероидные и аускультативные или осциллометрические полуавтоматические аппараты), распространенность которых увеличивается в связи с нарастающим запретом медицинского использования ртути. Эти аппараты должны быть ратифицированы согласно стандартным протоколам [29], а их точность следует периодически проверять в сравнении с показателями ртутного сфигмоманометра.
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Некоторые аппараты (в основном, осциллометрические) можно применять для автоматического измерения АД у пациентов, которым разрешено вести образ жизни, близкий к нормальному. Это позволяет получить информацию не только о среднесуточном АД, но и о показателях в течение ограниченных отрезков суток - в течение дня, ночи или утра (рис. 13.1) [28]. Такую информацию не следует рассматривать в качестве замены данных, полученных при помощи стандартных измерений АД. Суточное мониторирование обладает дополнительной клинической ценностью. Проспективные исследования продемонстрировали, что связь офисного АД с суточным, а следовательно, и с дневным, ограничена [30]. Эти исследования также показали, что суточное мониторирование:
позволяет выявить колебания АД, теснее коррелирующие с субклиническим поражением органов-мишеней, чем офисное АД [31-34];
позволяет выявить колебания АД, служащие более важным предиктором сердечно-сосудистого риска, чем уровень офисного АД, как в общей популяции, так и у пациентов с артериальной гипертензией [35-38];
улучшает точность прогностического значения риска у пациента (если выполнено дополнительно к офисному измерению АД);
дает возможность точнее оценить степень снижения АД при антигипертензивной терапии благодаря более высокой воспроизводимости во времени [41] и отсутствию эффектов "белого халата" [39] и плацебо [40].
Подоит В свричнмясудистын габолгвamp;чием Пациеп i йы чзрдС'шо-щэдискю SJfiCfJi eaahrt*
160

Рис. 13.1. Результаты суточного мониторирования АД у двух пациентов иллюстрируют более высокие показатели при наличии сСз.
Некоторых из указанных преимуществ можно достичь посредством увеличения количества офисных измерений АД [42], тем не менее при возможности суточное мониторирование АД следует рекомендовать как до, так и во время лечения.
При проведении суточного мониторирования АД необходимо [28]:
использовать устройства, ратифицированные стандартными протоколами;
использовать манжеты нужного размера и сравнивать первоначальные значения с показаниями сфигмоманометра (различия в данных не должны превышать ±5 мм рт.ст.);
настроить интервал между автоматическими измере-ниями не более 30 мин, чтобы получить адекватное количество измерений и иметь их запас на тот случай, если часть нельзя будет использовать из-за артефактов;
инструктировать пациента вести обычный образ жизни, но воздержаться от значительных нагрузок, держать руку вытянутой и спокойной во время нагнетания воздуха в манжету;
попросить пациента делать в дневнике записи о необычных событиях в течение суток, а также о продолжительности и качестве ночного сна (хотя в популяции и у большинства пациентов с артериальной гипертензией показатели АД в дневные и ночные часы тесно связаны между собой, существуют доказательства того, что прогноз при отсутствии ночного снижения АД, т.е. при относительно высоком АД ночью, неблагоприятный [43]);
выполнить повторное суточное мониторирование, если при первом исследовании число измерений в связи с большим количеством артефактов оказалось ниже 70% ожидаемого;
помнить, что АД при суточном мониторировании обычно немного меньше офисного [44-46], что представлено в табл. 13.5 (офисные значения 140/90 мм рт.ст. соответствуют средним суточным показателям систолического и диастолического АД 125-130/80 мм рт.ст. и средним дневным значениям около 130-135/85 мм рт.ст. по результатам суточного мониторирования; эти значения можно использовать в качестве пороговых для диагностики артериальной гипертензии по результатам суточного мониторирования);
делать клиническое заключение только на показателях среднего суточного, дневного и ночного АД; другая информация, полученная при суточном мониторировании (стандартные отклонения АД, суточный индекс, индекс "сглаживания"), хотя и обещает быть клинически важной, все еще служит лишь предметом исследований.
Таблица 13.5. Пороговые значения артериального давления для диагностики артериальной гипертензии при измерении его различными методами

Способы измерения	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Офисное (клиническое)	140	90
Суточное мониторирование	125-130	80
Дневное	130-135	85
Ночное	120	70
Домашнее измерение	130-135	85

САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Самостоятельное измерение АД в домашних условиях не позволяет получить полную информацию о его значениях в течение 24 ч. Однако оно может предоставить значения в различные дни в близких к повседневной жизни условиях. Средние показатели в течение нескольких дней обладают, по сравнению с офисным АД, некоторыми важными преимуществами суточного мониторирования АД - отсутствием эффекта "белого халата" и большой воспроизводимостью и прогностической ценностью в оценке прогрессирования поражения органов мишеней [31, 47]. Кроме того, существуют доказательства, что домашнее АД служит более значимым предиктором сердечно-сосудистого риска, чем офисное АД. Домашнее измерение АД за соответствующий период (несколько недель) до и во время антигипертензивного лечения следует рекомендовать и в связи с тем, что эта относительно дешевая процедура может способствовать повышению приверженности пациентов лечению [48].
Рекомендуя измерение АД в условиях дома, необходимо соблюдать несколько важных правил [28].
Советовать пользоваться только валидизированными аппаратами. Лишь немногие из доступных в настоящее время приборов для измерения АД в области запястья достаточно ратифицированы;
при их использовании необходимо рекомендовать пациентам во время измерения держать руку на уровне сердца.
Рекомендовать использовать полуавтоматические устройства вместо ртутных сфигмоманометров, чтобы избежать трудностей при обучении пациентов и ошибок, связанных со снижением слуха у пожилых лиц.
Инструктировать пациентов выполнять измерения в положении сидя после нескольких минут покоя и информировать их, что по причине спонтанной вариабельности АД значения могут отличаться друг от друга.
Не следует требовать очень частых измерений, но для получения информации о длительности лечебного эффекта нужно быть уверенным, что пациенты выполняют измерения перед приемом препаратов.
Нужно помнить, что нормальные значения, как и при суточном мониторировании АД, ниже, чем нормальные значения офисного АД: показатель 135/85 мм рт.ст. при домашнем измерении соответствует 140/90 мм рт.ст. при измерении в офисе (см. табл. 13.5).
Давать пациенту четкие инструкции о том, что необходимо предоставить врачу полную информацию о результатах самоконтроля АД и избегать самостоятельных нарушений режима приема ЛС.