Распространенность артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом высока [218]
(см. главу 14). Сахарный диабет типа 2 возникает в 10-20 раз чаще сахарного диабета типа 1. У пациентов с артериальной гипертензией часто наблюдают состояние, известное как "метаболический синдром", т.е. синдром, ассоциированный с инсулинорезистентностью (и сопутствующей гиперинсулинемией), абдоминальным (центральным) ожирением и дислипидемией, характеризуемой высокой концентрацией триглицеридов в плазме крови и низкой концентрацией ХС ЛПВП [24, 219]. При метаболическом синдроме существует предрасположенность к развитию сахарного диабета типа 2.
При сахарном диабете типа 1 артериальная гипертензия обычно отражает появление диабетической нефропатии [220], в то время как у большинства пациентов с артериальной гипертензией на момент постановки диагноза сахарного диабета типа 2 обнаруживают нормоальбуминурию [221]. Распространенность артериальной гипертензии (определяемой по уровню АД выше 140/90 мм рт.ст.) у пациентов с диабетом типа 2 и нормоальбуминурией очень высока - до 70%, а при наличии микроальбуминурии она возрастает до 90% [222].
Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета (как типа 1, так и типа 2) значительно увеличивает риск макрососудистых осложнений, включая инсульт, ИБС, СН и заболевания
периферических сосудов, и ассоциировано с повышением сердечно-сосудистой смертности [220, 223]. Микроальбуминурия служит ранним маркером поражения почек и индикатором повышенного сердечно-сосудистого риска [224, 225]. Существуют данные, что артериальная гипертензия ускоряет развитие диабетической ретинопатии [226]. Достигаемый на фоне лечения показатель АД существенно влияет на результаты терапии у пациентов с диабетом. При диабетической нефропатии скорость прогрессирования заболевания почек связана с АД до достижения 130 мм рт.ст. для систолического и 70 мм рт.ст. для диастолического давления. Агрессивная терапия артериальной гипертензии защищает пациентов с диабетом типа 2 от сердечнососудистых событий. Первичная цель антигипертензивной терапии при сахарном диабете - уменьшение АД ниже 130/80 мм рт.ст. При этом лучшим будет самый низкий уровень АД, который пациент переносит. Данная концепция нашла дальнейшее подтверждение в недавно опубликованных результатах исследования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation, Действия при диабете и сосудистом поражении: контролируемая оценка применения претеракса и диамикронар) [227].
Увеличение массы тела - критический фактор прогрессирования диабета типа 2, в связи с чем необходимы интенсивные мероприятия по изменению образа жизни с особым упором на вмешательства, способствующие уменьшению массы тела (ограничение энергетической ценности потребляемой пищи и повышение физической активности), снижению АД и улучшению толерантности к глюкозе [228]. Борьба с избыточной массой тела при помощи ограничения энергетической ценности пищи и уменьшения потребления соли очень важна, так как существует тесная взаимосвязь ожирения, артериальной гипертензии, чувствительности к соли с инсулинорезистентностью [229].
Крупных исследований для оценки эффекта фармакологического снижения АД на сердечнососудистую заболеваемость и смертность у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом типа 1 не проводилось. Однако существуют надежные данные, что антигипертензивная терапия, основанная на применении диуретика и p-адреноблокатора, замедляет прогрессирование нефропатии у данной категории пациентов [230]. У пациентов с диабетом типа 1 и альбуминурией наибольшее нефропротективное действие оказывают иАПФ [231]. Остается неясным, обладают ли БРА сходной эффективностью при использовании по этому показанию.
Что касается антигипертензивной терапии при диабете типа 2 [190, 232], то данные о превосходстве того или иного класса препаратов неопределенны и противоречивы. Сведения о преимуществах иАПФ в предотвращении совокупности основных сердечно-сосудистых событий ограничены двумя исследованиями - исследованием диуретика с р-адреноблокатором [174] и исследованием блокатора медленных кальциевых каналов [129], а также анализом причинноспецифичных явлений, для которых мощность исследования была еще меньше. Исследование ALLHAT также не смогло выявить различий в сердечно-сосудистых эффектах на большем количестве включенных в исследование пациентов с диабетом типа 2, которые были рандомизированы в группы диуретика, блокатора медленных кальциевых каналов или иАПФ [164]. Данные о БРА показывают значимое снижение частоты сердечно-сосудистых событий, сердечнососудистой смертности и общей смертности у пациентов с диабетом при сравнении лозартана с атенололом [191], но не ирбесартана с амлодипином [161]. Если учитывать также конечные точки по состоянию почек, то преимущество БРА становится более очевидным, так как в исследовании IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial, Ирбесартан в исследовании диабетической нефропатии) [161] было показано уменьшение выраженности ХПН при использовании ирбесартана, а не амлодипина. Кроме того, в исследовании LIFE лозартан уменьшал протеинурию лучше, чем атенолол [191]. Таким образом, в свете общего мнения, что уровень АД у пациентов с диабетом типа 2 необходимо уменьшать до 130/80 мм рт.ст. и ниже, рационально рекомендовать использование всех эффективных и хорошо переносимых антигипертензивных препаратов, в том числе комбинации двух или более лекарственных средств. Данные литературы указывают на то, что снижение АД также обладает протективным влиянием на возникновение и прогрессирование поражения почек. Некоторую дополнительную защиту можно получить при использовании блокатора РАС (БРА или иАПФ). Необходимо рассмотреть возможность назначения антигипертензивных препаратов при высоком нормальном АД и микроальбуминурии. При микроальбуминурии или диабетической нефропатии терапию следует начинать с препарата, воздействующего на РАС, либо этот препарат должен входить в состав комбинированной терапии у таких больных. Г иполипидемические средства также необходимы, поскольку у пациентов с диабетом, согласно результатам исследования CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, Совместное исследование аторвастатина при диабете), можно добиться положительного эффекта при строгом контроле концентрации липидов [233].