Почечную вазоконстрикцию обнаруживают уже при начальных стадиях эссенциальной гипертензии. При применении блокаторов медленных кальциевых каналов и иАПФ она обратима. На более тяжелых стадиях заболевания сопротивление почечных сосудов постоянно повышено, вследствие чего в них возникают структурные изменения, т.е. развивается нефросклероз. До появления антигипертензивной терапии у пациентов с первичной артериальной гипертензией почки очень часто вовлекались в патологический процесс. Для защиты почек при сахарном диабете необходимо выполнение двух важных действий: во-первых, достичь очень строгого контроля АД (130/80 мм рт.ст. и даже ниже, а при протеинурии более 1 г/сут - ниже 125/75 мм рт.ст.); во-вторых, уменьшить выраженность протеинурии или альбуминурии (микро- или макро-) до значений, как можно более близких к нормальным. Для достижения последней цели необходима блокада эффектов ангиотензина II (либо иАПФ, либо БРА). Для достижения целевых значений АД обычно требуется комбинированная терапия, даже при высоких нормальных его показателях [190]. Чаще всего в качестве второго этапа терапии рекомендуют добавление диуретика (петлевой диуретик при концентрации креатинина в сыворотке более 2 мг/дл), хотя можно рассмотреть и другие комбинации, особенно включающие блокаторы медленных
кальциевых каналов. Сообщают, что для профилактики или замедления развития нефросклероза важнее блокада РАС, а не достижение очень низкого уровня АД [193]. В целом, у пациентов со сниженной функцией почек (как при диабете, так и при его отсутствии), особенно с протеинурией, разумно начинать антигипертензивную терапию с иАПФ или БРА, а затем добавлять другой антигипертензивный препарат для достижения более низких показателей АД (см. главу 15).