ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ
Пожилые люди составляют самую большую группу пациентов, требующих особого подхода, так как очень часто они страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и внесердечными нарушениями. Кроме того, пожилые пациенты чаще всего принимают множество различных ЛС, экскрецию которых осуществляют почки и печень. Именно поэтому следует учитывать возможность нарушения функций этих органов у лиц пожилого возраста. Ослабление метаболизма чаще свойственно препаратам, которые выводятся преимущественно печенью, и наиболее часто его обнаруживают у истощенных субъектов. С возрастом уменьшается содержание воды в организме и увеличивается объем жировой ткани, следовательно, количество гидрофильных субстратов уменьшается, а липофильных - растет, что служит основанием для назначения в этой группе больных препаратов в более низких дозах [35]. Так, высокий риск токсичности дигоксина отмечен у пациентов со сниженным почечным клиренсом, что обусловливает его назначение в более низких дозах. В связи с низким содержанием жидкости у пожилых пациентов, изменениями механизма диуретического и натрийуретического эффектов назначение диуретиков в неадекватной дозе приводит к развитию тяжелой гиповолемии, что вызывает ухудшение перфузии жизненно важных органов. Сниженный почечный клиренс петлевых и тиазидных диуретиков приводит к нарастанию их концентрации в плазме крови и, как следствие, к усилению побочных эффектов при нарушении функций почек.
Фармакодинамический эффект сердечно-сосудистых препаратов у пожилых пациентов может быть снижен: наибольшая разница в соотношении "эффективность-возраст" выражается в виде уменьшения эффективности p-адреноблокаторов и слабой реакции сосудов, тканей сердца и легких на их прием. Предполагают, что этот факт обусловлен снижением активности белка G. По данным большинства исследований, с возрастом чувствительность а-адренорецепторов не уменьшается, как и восприимчивость к иАПФ. Что касается блокаторов медленных кальциевых каналов, то отмечено незначительно усиление эффекта ЛС из группы дигидропиридинов, в то время как негидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов не показали изменений у пожилых больных (кроме снижения частоты обнаружения удлинения интервала P-R). Одно из изменений, развивающееся у лиц пожилого возраста, - прогрессирующее ослабление регуляции гомеостаза, поэтому эффекты ряда препаратов выражены намного сильнее: в результате приема антигипертензивных средств развивается ортостатическая гипотензия, диуретиков - дегидратация, гиповолемия и электролитные нарушения, при приеме антикоагулянтов - кровотечения, сахароснижающих препаратов - гипогликемия, при применении нестероидных противовоспалительных средств - дисфункция ЖКТ. Ортостаз, обусловливающий
обморочные состояния и падения, у пожилых пациентов регистрируют с частотой 5-33%. Как было упомянуто ранее, нежелательные эффекты приема ЛС у пожилых больных обусловлены не только возрастом, но и сочетанным приемом множества препаратов в связи с большим количеством соматических заболеваний. [36, 37].
Не существует общих правил назначения ЛС для всех пожилых пациентов. Титрование дозы следует проводить строго индивидуально, с учетом массы тела и функции почек. В случае назначения дигоксина полезным считают мониторирование его концентрации в плазме крови, снижение начальной дозы до половины значений, обычных для более молодых пациентов, и ее дальнейшее осторожное повышение до достижения терапевтического эффекта. Кроме того, пациенты старшего возраста редко участвуют в клинических испытаниях, поэтому четкие рекомендации по целевым плазменным концентрациям препаратов не разработаны.
ДЕТИ
Особые трудности возникают при лечении детей, так как большинство препаратов, которых назначают взрослым, не лицензированы к применению в этой группе больных. Наиболее существенная проблема - отсутствие определенной для детей дозы, так как законодательно им запрещено участвовать в клинических испытаниях. Сегодня Европейский союз рекомендует фармакологической индустрии включать детей в процесс испытания ЛС и, предположительно, в скором времени начнутся исследования в области педиатрии. Пока же сердечно-сосудистые препараты детям назначают эмпирически, а расчет дозы выполняют исключительно на основании массы и площади поверхности тела.
ЖЕНЩИНЫ ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА
Риск назначения ЛС в группе молодых женщин детородного возраста состоит в опасности тератогенного воздействия препарата на плод в случае наступления незапланированной беременности. Так как органогенез происходит в первые 8 нед беременности, существует реальная опасность возникновения пороков развития у плода еще до установления факта беременности. Именно поэтому во время беременности рекомендовано прибегать к применению препаратов с доказанной безопасностью - тиазидных диуретиков и p-адреноблокаторов. В связи с тем что исследование тератогенности препаратов на беременных провести невозможно, лучше, избегая риска развития опасных побочных эффектов, ограничиться назначением известных ЛС. В случае назначения заведомо тератогенных препаратов (например, иАПФ, БРА, вызывающих пороки развития почек и органа слуха, или статинов) врач обязан предупредить пациентку о побочных эффектах и настоять на эффективной контрацепции. При планировании беременности необходимо отменить прием всех тератогенных агентов и в случае необходимости заменить их безопасными препаратами. Отдельная проблема - назначение варфарина, который обладает тератогенным эффектом в I триместре и вызывает фетальные кровотечения в III триместре. Альтернативой может служить гепарин натрия, так как он не проникает через плацентарный барьер [38].
ПАЦИЕНТЫ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
У пациентов с патологическими изменениями печени требуется снижение дозы препаратов из группы блокаторов медленных кальциевых каналов и антагонистов рецепторов анготензина, так как они метаболизируются печенью. Особое внимание следует уделить применению антикоагулянтов, так как они имеют более длительный период полувыведения. Кроме того, дисфункция печени способствует уменьшению активации пролекарств, например большинства иАПФ (включая эналаприл и рамиприл). Предпочтение отдают лизиноприлу, так как он не является пролекарством. Статины, как известно, увеличивают активность печеночных трансаминаз, что требует более тщательного мониторинга состояния печени в случае назначения этих препаратов больным с нарушением ее функции.
ПАЦИЕНТЫ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Пациенты с нарушением функций почек (концентрация креатинина в крови более 133 ммоль/л у мужчин и более 124 ммоль/л у женщин либо протеинурия, превышающая 300 мг в течение 24 ч) входят в группу высокого риска развития ССЗ. Известно, что функциональную способность почек можно рассчитать более точно с использованием формул MDRD или Кокрофта-Голта по клиренсу креатинина: если он не превышает 60 мл/мин на 1,73 м в течение 3 мес или более, функцию почек считают сниженной. Доказано, что преимущественное применение препаратов групп иАПФ и БРА замедляет прогрессирование почечной недостаточности и протеинурии, что, в свою очередь, снижает степень сердечно-сосудистого риска. Возможное нарушение функций почек в результате
приема препаратов этих групп считают клинически незначимым, за исключением случаев развития угрожающей гиперкалиемии. Сопутствующее назначение антагонистов рецепторов минералокортикоидов повышает риск возникновения гиперкалиемии, что обусловливает нерациональность его применения. По последним сообщениям Европейского общества кардиологов, повышение концентрации креатинина в крови более чем на 50% по сравнению с исходными значениями либо ее увеличение до 265 ммоль/л приводит к развитию СН. Содержание креатинина около 265-310 ммоль/л - показание к снижению дозы иАПФ на 50% и мониторингу концентрации электролитов в крови. Если содержание креатинина превышает 310 ммоль/л, необходимы немедленная отмена приема иАПФ, контроль электролитного состава плазмы и прекращение применения других ЛС, способствующих увеличению концентрации калия в крови, особенно если она превышает 5,5 ммоль/л. Среди последних можно выделить препараты калия и калийсберегающие диуретики (спиронолактон, эплеренонр, амилорид°). При увеличении концентрации калия в крови до 6 ммоль/л и более необходим мониторинг ЭКГ.
В целях достижения целевых значений АД часто прибегают к использованию диуретиков.
Пациенты с нарушением функций почек часто склонны к резистентному типу артериальной гипертензии, поэтому им целесообразнее назначать петлевые диуретики, особенно в случае тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин на 1,73 м2 - V стадия болезни почек по критериям K/DOKI), когда тиазидные диуретики уже неэффективны.
Метаанализ последних лет показал, что риск возникновения сердечных событий и сердечнососудистой смертности у пациентов с хроническими заболеваниями почек (на стадиях предиализа, диализа и после трансплантации почки) снижается при назначении статинов. Сердечнососудистые эффекты статинов у пациентов с почечной патологией или без нее достоверно не отличаются. Эти ЛС одинаково эффективно снижают концентрацию липидов в крови и обладают антипротеинурическим действием, что доказывает безопасность их применения у таких больных (с учетом риска развития рабдомиолиза и гепатотоксичности).