Отдельные классы сердечно-сосудистых препаратов обладают несколькими механизмами действия. Такая множественность эффектов известна как плеотропность. Она свойственна иАПФ (сосудорасширяющее, антипролиферативное, антиоксидантное действие и др.) и статинам (снижение концентрации ХС ЛПНП, противовоспалительное действие). Часто дополнительные эффекты обнаруживают исключительно in vivo в экспериментах на животных, и их клиническая значимость не ясна. Сердечно-сосудистые эффекты иАПФ можно объяснить их сосудорасширяющим и гипотензивным эффектом [19], а протективное действие статинов - снижением концентрации ХС в крови [20]. Недавние исследования свидетельствуют о возможной диссоциации между клинической пользой антагонистов РААС и их воздействием на АД (HOPE - Исходы поражения сердца и оценка профилактики, ASCOT - Англо-скандинавское исследование сердечных исходов, ONTARGET - Продолжающееся исследование конечных исходов при использовании телмисартана и его комбинации с рамиприлом), так же как между клинической выгодой статинов и снижением концентрации ЛПНП (JUPITER - Обоснование профилактического использования статинов: интервенционное исследование розувастатина).
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Пациенты с ССЗ, как правило, принимают несколько препаратов, что предполагает их взаимодействие. Этому вопросу было посвящено множество публикаций, но их точного запоминания обычно не требуется (особенно учитывая то, что результаты многих исследований клинически незначимы). Достаточно понимания нескольких фундаментальных концепций и учета возможности взаимодействия препаратов у конкретного пациента. Существует ряд Интернет- сайтов, предлагающих врачу обновленный справочник по взаимодействиям между препаратами.
ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Взаимодействия вазодилататоров приводят к повышению частоты возникновения гипотензивных реакций - желательному эффекту в рамках гипертензии и нежелательному, если пациенты принимают органические нитраты и ингибиторы фосфодиэстеразы V типа (например, силденафил), что усиливает симптоматическую гипотензию и риск падений у пожилых (более склонны к гипотензии вследствие возрастного физиологического ослабления барорефлексов). Наоборот, ЛС, вызывающие задержку натрия и воды (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), обычно блокируют эффекты мочегонных средств. Антиагреганты и антикоагулянты увеличивают риск возникновения кровотечения у пациентов, принимающих одновременно препараты обеих групп. Все классы антиаритмических препаратов становятся более проаритмогенными при одновременном приеме (например, амиодарон и флеканид) или приводят к брадикардии в случае совместного использования с р-адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов или дигоксином. Сочетанное назначение иАПФ, БРА, антагонистов альдостерона или калийсберегающих диуретиков приводит к развитию гиперкалиемии.
ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Фармакокинетические взаимодействия возможны при изменении метаболизма или выделении ЛС. Примером может служить индукция (противоэпилептические средства) или ингибирование (определенные антибиотики, амиодарон) ферментов CYP, приводящее к ослаблению или усилению антикоагулянтных эффектов варфарина. Другие клинически важные взаимодействия включают уменьшение почечной экскреции дигоксина амиодароном, блокаторами медленных кальциевых каналов или рядом ЛС (фибраты, противогрибковые и противовирусные препараты),
ослабляющих метаболизм статинов и увеличивающих риск развития миозита и рабдомиолиза. Практикующие врачи должны знать о таких важных и распространенных проблемах.
Препараты с низким терапевтическим диапазоном заслуживают специального рассмотрения. Для таких средств эффективная терапевтическая концентрация в плазме близка к диапазону концентраций, приводящих к развитию побочных эффектов, поэтому даже незначительные изменения плазменной концентрации могут вызвать отрицательные воздействия. Это, например, касается варфарина, дигоксина, противоэпилептических средства и циклоспорина.