ПСИХОТЕРАПИЯ
В случае развития психогенной ЭД пациентам необходимо оказание специализированной психотерапевтической помощи. Даже если причина ЭД - органическая патология, очень часто может иметь место вторичный психологический компонент, что требует совместной работы лечащего врача и психотерапевта.
ВАКУУМНЫЕ ПОМПЫ
Вакуумная помпа давно применяется как средство консервативной терапии ЭД [68]. Это неинвазивный метод, обеспечивающий эрекцию путем создания отрицательного давления до 250 мм рт.ст., тем самым вызывая приток крови в кавернозные тела. Далее эрекция поддерживается за счет резиновых колец, размещенных на основании полового члена. Однако время использования сужающего кольца не должно превышать 30 мин из-за риска развития ишемического повреждения.
Следует отметить, что на фоне приема антикоагулянтной терапии у пациентов могут развиваться гематомы (в 10% случаев незначительные кровоизлияния), что является относительным противопоказанием к применению помпы. Таким образом, перед началом использования вакуумных устройств требуются консультация врача и проведение специальной подготовки. Применение помп также не рекомендуется мужчинам с кривизной полового члена.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Когда консервативные методики лечения не дают положительных результатов, а также если в анамнезе была травма полового члена, еще одним способом лечения остается хирургическое вмешательство. Не следует лишать кардиологических пациентов этого вида лечения. Очевидно, что необходима консультация с врачом, а лечащему врачу следует проконсультироваться с урологом и совместно с кардиологом оценить риск кардиологических проблем.
ТЕСТОСТЕРОН
В настоящее время появляется все больше доказательств того, что низкий уровень тестостерона у мужчин связан с общей смертностью, и особенно с сердечно-сосудистой смертью [69]. Таким образом, возникает вопрос: будет ли иметь благоприятный эффект заместительная терапия в пожилом возрасте, особенно с учетом возрастного снижения уровня андрогенов?
Низкий уровень тестостерона связан со многими факторами риска ССЗ, в том числе с висцеральным ожирением [70, 71]. Если учесть, что заместительная терапия тестостероном у пациентов с гипогонадизмом уменьшает ожирение, а ожирение, в свою очередь, служит независимым фактором риска развития ССЗ, то концепция заместительной терапии с целью снижения кардиальных факторов риска представляет значительный интерес [72]. Кроме того, низкий уровень тестостерона связан со снижением толерантности к глюкозе, с сахарным диабетом
го типа (вне зависимости от ожирения) и метаболическим синдромом [46]. Таким образом, увеличивается вероятность того, что заместительная терапия у мужчин с низким уровнем тестостерона поможет предотвратить развитие сахарного диабета 2-го типа, прогрессирование метаболического синдрома и снизить риск развития ССЗ, ассоциированный с этими заболеваниями [73].
Что касается свертывающей системы крови, существуют данные о том, что заместительная терапия тестостероном снижает уровень фибриногена и увеличивает активность фибринолитической системы, а также снижает агрегацию тромбоцитов [70]. Низкий уровень тестостерона связан с повышением содержания маркеров воспаления (интерлейкина-6 и С- реактивного белка), являющихся факторами риска ССЗ. Данные по поводу гиперлипидемии на фоне заместительной терапии довольно противоречивы (10% снижение уровня ЛПНП компенсируется 10% снижением ЛПВП) [74].
Сосудистый эффект тестостерона также считается потенциально благоприятным, оказывая воздействие на гладкомышечные клетки напрямую через калиевые и кальциевые каналы [75]. В эксперименте было выявлено развитие дилатации венечных артерий после однократного введения тестостерона [76]. У мужчин со стабильной стенокардией через 3 мес трансдермального введения тестостерона было отмечено уменьшение ишемии на фоне физических нагрузок, а также повышение порога возникновения стенокардии [77].
Недавно были опубликованы результаты исследования European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk, Европейское исследование рака в Норфолке) [78]. В течение 6-10летнего изучения причин смерти от рака и ССЗ оценивался и уровень тестостерона. Базовый уровень эндогенного тестостерона находился в обратной зависимости от всех причин смерти. Хотя авторы пришли к выводу, что низкий уровень тестостерона может быть маркером высокого риска развития ССЗ, они отметили необходимость проведения рандомизированного плацебо- контролируемого исследования. В исследовании Ранчо-Бернардо были получены аналогичные результаты за 20-летний период наблюдения, в том числе у мужчин с уровнем тестостерона, соответствующим нижнему квартилю, риск смерти в основном от заболеваний сердечнососудистой и дыхательной системы на 40% выше. Интересно, что этот показатель не зависел от возраста, образа жизни, гиперлипидемии и ожирения [79].
В настоящее время пока нет достаточных доказательств того, что заместительная терапия тестостероном уменьшает риск развития ССЗ, в связи с чем возникает вопрос о необходимости проведения обширного плацебо-контролируемого исследования. Обнадеживает то, что заместительная терапия не увеличивает риск ССЗ, а также может безопасно применяться у пациентов с гипогонадизмом.
РЕКОМЕНДАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ПО ВОПРОСАМ ПОЛОВОЙ ЖИЗНИ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Не является противопоказанием, если соблюдаются рекомендации по контролю уровня АД.
Если пациент получает медикаментозную терапию: антигипертензивные препараты (моно- или комбинированная терапия) не являются противо-показанием, но необходимо соблюдать осторожность при назначении доксазозина (и других неселективных а-адрено-блокаторов) и ингибиторов фосфодиэстеразы-5.
Можно применять любые средства для лечения ЭД.
К антигипертензивным средствам, реже всего вызывающим ЭД, относятся БРА и доксазозин.
СТЕНОКАРДИЯ
У пациентов со стабильной стенокардией имеется минимальная вероятность возникновения осложнений при сексуальной активности или при лечении ЭД.
Прием нитратов или никорандила является противопоказанием для назначения ингибиторов фосфо-диэстеразы-5. Их отмена безопасна в большинстве случаев.
Препараты, уменьшающие ЧСС, являются наиболее эффективными антиангинальными средствами: p-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем.
Если необходимо, то для стратификации риска используйте ЭКГ с нагрузкой.
ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ИМ В АНАМНЕЗЕ (ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ)
Для определения возможности возобновления сексуальной активности можно провести нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ до и после выписки; в случае удовлетворительных результатов не следует отсрочивать возобновление сексуальной активности.
Учитывая снижение уверенности как пациента, так и его партнера, следует рекомендовать постепенный возврат к прежним сексуальным нагрузкам.
Положительный эффект оказывают реабилитационные программы.
Следует избегать сексуальных отношений в первые две недели (в период максимального риска).
СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ БОЛЬШИХ И ЧРЕСКОЖНЫХ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕША ТЕЛЬСТВ
В случае успешного вмешательства риск развития осложнений низкий.
Стернальный шов может быть болезненным; рекомендуется позиция на боку и позиция, когда пациент находится сверху. Можно использовать мягкую подушку, располагая ее в области стернального шва.
В случае сомнений используйте нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Риск развития осложнений низкий, если переносимость нагрузок хорошая.
При наличии симптомов подберите соответствующие препараты; пациенту следует принимать более пассивную сторону при сексуальных отношениях.
В случае выраженной симптоматики сексуальная активность может быть недопустима вследствие ограничения физических нагрузок, а также может способствовать декомпенсации ХСН.
Программа физической реабилитации может способствовать возвращению к сексуальной активности; физическое состояние отражает возможности для сексуальной активности.
КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ
В легких случаях - низкий риск.
Выраженный аортальный стеноз может привести к внезапной смерти и усугубляться при применении ингибиторов фосфодиэстеразы-5 вследствие их сосудорасширяющего эффекта.
АРИТМИИ
Контролируемая ФП не повышает риск развития осложнений, который зависит от причины и способности к выполнению физических нагрузок.
Варфарин не является противопоказанием для вакуумных устройств, но необходимо соблюдать осторожность при их использовании и при выполнении инъекций.
Сложные нарушения ритма: проведите 24-48-часовое мониторирование ЭКГ и нагрузочный тест, а также повторное обследование после лечения.
Наличие искусственных водителей ритма не является противопоказанием.
При ИКД следует предварительно провести нагрузочный тест для определения возможности сексуальной активности. В большинстве случаев это не является помехой.
ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ
В случае перикардита необходимо дождаться полного выздоровления, после этого повышения риска развития осложнений не отмечается.
В случае наличия облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, инсульта или транзиторного нарушения мозгового кровообращения повышен риск развития ИМ, поэтому прежде, чем давать рекомендации, необходимо провести дополнительные обследования.
При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии существует повышенный риск развития обмороков и внезапной смерти при нагрузке. Рекомендуется выполнение пробы с нагрузкой с регистрацией ЭКГ. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и алпростадил* могут привести к повышению степени обструкции вследствие вазодилатирующего эффекта. Рекомендуется начать лечение с пробной дозы в условиях стационара под наблюдением медицинского персонала.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов с заболеваниями сердца могут возникать беспокойства в отношении половой активности в связи с их необоснованными убеждениями в возможном повышении риска развития осложнений. Эректильная дисфункция - частое явление у пациентов с ССЗ, так как имеются общие факторы риска, оказывающие негативное влияние на функцию эндотелия. Симптомы ЭД часто предшествуют появлению явных симптомов заболеваний сердца, поэтому клиническое обследование с целью выявления ССЗ оправдано у этих пациентов даже в отсутствие сердечнососудистой патологии в анамнезе. В настоящее время возрастает объем информации о лечении ЭД, но многие пациенты неохотно воспринимают советы. В рутинной клинической практике врачи должны обсуждать с пациентами с сердечно-сосудистой патологией проблемы возможности сексуальной активности и консультировать их по вопросам лечения ЭД. Лечение в настоящее время доступно. При поддержке, подбадривании и подробном объяснении пациенты с ССЗ, получившие соответствующие рекомендации, могут продолжать сексуальные отношения.