На вопрос, "является ли эректильная дисфункция маркером сердечно-сосудистых заболеваний?", в результате ряда исследований в настоящее время дан положительный ответ [23]. Чтобы объяснить, как ЭД выступает в качестве маркера различных латентных сосудистых заболеваний и, что более важно, в качестве маркера ИБС, была использована гипотеза о размере артерии [24]. Диаметр артерии значительно варьирует в зависимости от местоположения в рамках сосудистой системы (табл. 15в.3). Например, просвет артерий пениса значительно меньше (1-2 мм), чем диаметр венечных (3-4 мм), сонных (5-6 мм) и бедренных (6-8 мм) артерий. Из-за меньшего размера при том же объеме атеросклеротического поражения и эндотелиальной дисфункции влияние на ток крови в артериях полового члена значительно больше, чем в венечных, сонных и бедренных артериях. Поэтому клинические проявления эндотелиальной дисфункции артерий полового члена могут дебютировать раньше сосудистой патологии венечных или других артерий. К тому времени, когда просвет более крупных артерий стенозируется более чем на 50%, кровоток в артериях полового члена может значительно уменьшиться, что объясняет, почему большинство мужчин с ИБС имеют ЭД.
Таблица 15в.3. Диаметр артерии и атеротромбоз. Значимое ограничение кровотока в артериях полового члена может сочетаться с субклиническим поражением более крупных артерий

Артерия	Диаметр (мм)	Клинические проявления
Полового члена	1-2	ЭД
Коронарные	3-4	ИБС
Сонные	5-7	Транзиторная ишемическая атака /инсульт

Таким образом, на основе гипотезы о калибре артерии и того факта, что эндотелий одинаково выстилает сосуды на протяжении всего артериального дерева, дисфункция артерий полового члена, вызывая ЭД, может быть предиктором латентных субклинических ССЗ. Кроме того, если учесть, что причиной развития ОКС зачастую является разрыв покрышки латентно прогрессирующей атеросклеротической бляшки, наличие ЭД может быть ранним маркером острых коронарных событий или предшественником прогрессирующего течения ИБС [25].
В 1999 г. Прицкер (Pritzker) представил предварительный доклад, озаглавленный "Пенильный стресс-тест: окно в сердце человека" [26]. Он проанализировал результаты стресс-тестов, факторы риска и, в отдельных случаях, результаты ангиографии у 50 мужчин с ЭД, без кардиальной симптоматики. Наличие нескольких факторов риска развития ССЗ отмечалось в 80% случаев. В 28 из 50 случаев были выявлены ишемические изменения по результатам проб с физической нагрузкой. По результатам коронарографии, выполненной 20 мужчинам, было выявлено поражение ствола ЛВА или тяжелое трехсосудистое поражение в 6 случаях, умеренное поражение двух сосудов - в 7 и значимое однососудистое поражение также в 7 случаях. Это исследование позволило выявить значительное распространение латентной коронарной патологии с бессимптомным течением у мужчин с ЭД, обращавшихся к урологам. В других исследованиях отмечались подобные результаты с возникновением ЭД до появления кардиальной симптоматики [3]. В исследовании по сравнению скорости кровотока в артериях кавернозных тел у мужчин с ЭД и ИБС низкая пиковая систолическая скорость являлась предиктором наличия ИБС [27]. Пиковая систолическая скорость lt;35 см /с была связана с ИБС в 41,9% случаев, а скорость выше 35 см/с - только у 3,7% мужчин.
В поддержку этой концепции 300 больных с острой болью в грудной клетке и ангиографическими признаками ИБС были обследованы для оценки течения основного заболевания и сексуального статуса [25]. Распространенность ЭД среди этих больных составила 49% (n = 147). Из 147 мужчин с ЭД и ИБС 99 пациентов (67%) отметили появление ЭД до возникновения симптомов ИБС. Средний интервал времени между появлением ЭД и возникновением клиники ИБС составил
мес. Интересно, что все мужчины с ЭД и сахарным диабетом 1-го типа также отметили расстройство сексуальной функции до появления симптомов ИБС. Авторы указывают на отсутствие контрольной группы с ИБС и нормальной эрекцией, однако их выводы однозначно говорят о необходимости проведения оценки риска ССЗ у всех мужчин с ЭД без очевидных психосексуальных причин, особенно у пациентов с сахарным диабетом.
Спил (Speel) с коллегами обследовали 158 мужчин в возрасте 40-69 лет при помощи контрастного дуплексного УЗИ полового члена, чтобы определить, существует ли кавернозная артериальная недостаточность и как она связана с фремингемскими факторами риска, с учетом экстраполяции результатов на пожилое мужское население Голландии [28]. Наличие кавернозной недостаточности определило значительное повышение риска ИБС в возрастной группе 50-59 лет, но не в группах 40-49 и 60-69 лет. В целом предполагалось, что у одного мужчины из четырех с ЭД в возрасте 40-69 лет без коронарной симптоматики в течение 12 лет разовьется ИБС.
Румежер (Roumeguеre) с коллегами сравнили 215 пациентов с ЭД и 100 пациентов без ЭД для оценки недиагностированной гиперлипидемии и коронарного риска [29]. Распространенность гиперхолестеринемии составила 79,6 против 52% в группах с ЭД и без нее. Увеличение 10-летнего риска развития ИБС составило 56,6 против 32,6% соответственно. Низкий уровень ЛПВП и высокий уровень общего ХС по отношению к ЛПВП, как важные факторы риска развития ИБС, были определены в качестве прогностических факторов развития ЭД. Это исследование показало, что ЭД может служить "сигнальным маркером" ССЗ.
ЭД чаще встречается у больных сахарным диабетом с латентной ИБС. В исследовании мужчин с сахарным диабетом 2-го типа (n = 260) заболеваемость ЭД (по вопроснику Международного показателя эректильной функции) была значительно выше у людей с бессимптомной ИБС, чем у населения без ИБС (33,8 против 4,7%) [30]. В данном исследовании наличие ЭД не только позволяло прогнозировать развитие ИБС независимо от других факторов риска, но также являлась основным прогностическим фактором латентной ИБС
Большое исследование по профилактике рака предстательной железы предоставило первые доказательства тесной связи между ЭД и последующим развитием сердечно-сосудистых событий [31]. Было установлено, что уже существующая или возникшая в ходе исследования ЭД предшествует коронарным событиям с коэффициентом риска 1,45 (95% ДИ 1,25-1,69). Данные также показали, что сердечно-сосудистый риск, связанный с возникновением ЭД (возникшей в
ходе исследования) так же велик, как риск, связанный с семейным анамнезом ИМ, курением или гиперхолестеринемией.
Подобная значимая корреляция между ЭД и увеличением риска развития ССЗ отмечалась также в проекте скрининга здоровья при использовании анкет Международного показателя эректильной функции-5 [32]. При анализе результатов обследования 2561 пациента оказалось, что наличие умеренной и тяжелой ЭД (5-16 баллов по Международному показателю эректильной функции-5) в последующие 10 лет ассоциировалось с увеличением относительного риска развития ИБС на 65% и инсульта на 43%. Умеренная ЭД (17-21 баллов по Международному показателю эректильной функции-5) была связана с повышением риска на 18-24%, однако корреляция была статистически незначимой.
В недавно опубликованном исследовании [исследование Кримпена (Krimpen)] было показано, что эректильная функция (по вопроснику Сексуального здоровья мужчин) может служить прогностическим фактором развития острого ИМ, инсульта и внезапной смерти, независимо от наличия прочих фремингемских факторов риска [33]. Мужчины в возрасте 50-75 лет, не страдающие заболеваниями предстательной железы и мочевого пузыря, находились под наблюдением в среднем в течение 6,3 года. Из пациентов, не страдавших ССЗ в начале исследования (n = 1248), у 258 (22,8%) было обнаружено значительное снижение эректильной функции. Из 7945 человек у 58 имели место коронарные события в течение одного года наблюдения. После поправки на возраст и оценки риска ССЗ относительный риск (95% ДИ) составил 1,6 (1,2-2,3) и 2,6 (1,3-5,2) для умеренного и значительного снижения эректильной функции соответственно.
Результаты недавних исследований показывают, что существует четкая временная взаимосвязь ЭД с ИБС,
с периодом от 2 до 5 лет с момента развития ЭД до появления симптоматики ИБС. Эта взаимосвязь была изучена в Великобритании в анкетном исследовании, включавшем 207 пациентов с ССЗ, проходивших программу реабилитации, и 165 пациентов контрольной группы одного возраста [34]. Пациенты заполняли до четырех вопросников, в том числе анкету Международного показателя эректильной функции. Что касается лиц с ССЗ, то 56% испытывали симптомы ЭД на момент исследования и в среднем около 5±5,3 года в дальнейшем. Напротив, 37% мужчин контрольной группы отмечали симптомы ЭД в среднем 6,6±6,8 года. В исследовании подчеркивается, что только 53% мужчин из группы с ССЗ и 43% из контрольной группы действительно обсуждали свои проблемы с врачом.
При обследовании 147 мужчин с ОКС (разрыв бляшки) с документально подтвержденной ЭД и ИБС Мон-торси (Montorsi) и его коллеги сообщили о наличии клинических симптомов ЭД у 99 пациентов (67%), возникших примерно за три года (в среднем 38,8 мес, диапазон 1-168 мес) до развития ОКС [25].
В недавнем исследовании AssoCiation Between eRectile dysfunction and coronary Artery disease (COBRA, Связь эректильной дисфункции и ИБС) о взаимосвязи ЭД и ИБС 93% пациента с хроническим течением ИБС отметили возникновение ЭД до появления ангинозных болей, с временным интервалом около 24 мес (в диапазоне 12-36 мес) [35]. Этот факт еще больше подтверждает концепцию о наличии 2-5-летнего периода между развитием ЭД и появлением симптоматики ИБС. Временные интервалы для пациентов с одно-, двух- и трехсосудистым поражением составили 12 (9,5-24), 24 (16,5-36) и 33 (21-47) мес соответственно. Была также выявлена значимая взаимосвязь временного периода между ЭД и ИБС и количеством сосудов, вовлеченных в патологический процесс. Важно отметить, что такие продолжительные временные интервалы обеспечивают возможность раннего начала профилактических мер для снижения риска развития ССЗ [4].