Признавая необходимость в рекомендациях по лечению эректильной дисфункции, две группы специалистов (в Великобритании и США) разработали аналогичные принципы деления риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на три практические категории, с рекомендациями по тактике ведения [36, 37]. Недавно были обновлены рекомендации международной группы экспертов "Принстонский консенсус". Ими предложено, чтобы все мужчины с ЭД проходили полное медицинское обследование. Должна быть установлена базовая физическая активность и проведено деление риска возникновения неблагоприятных сердечнососудистых событий на низкий, средний или высокий (табл. 15в.4). Большинство пациентов с
низким или промежуточным риском могут лечить ЭД в амбулаторных условиях или обратившись за первичной медицинской помощью.
Таблица 15в.4. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени сексуальной активности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Конференция Второго принстонского консенсуса
Низкий риск: предполагает способность к выполнению физических нагрузок умеренной интенсивности без появления клинической симптоматики
Бессимптомное течение и наличие менее 3 факторов риска (исключая пол)
Главные факторы риска ССЗ включают возраст, мужской пол, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, дислипидемию, малоподвижный образ жизни и наследственность, отягощенную по раннему развитию ИБС
Контролируемая артериальная гипертензия
Бета-адреноблокаторы и тиазидные диуретики могут предрасполагать к развитию эректильной дисфункции
Легкое течение, стабильная стенокардия напряжения
Рекомендовано проведение обследования неинвазивными методами
Может потребоваться изменение режима приема антиангинальных препаратов*
Состояние после операций реваскуляризации без значимой ишемии в послеоперационном периоде
Нагрузочный тредмил-тест помогает в оценке сердечно-сосудистого риска
Постинфарктный кардиосклероз (gt;6-8 нед), бессимптомный и при отсутствии ишемических изменений при нагрузочном тредмил-тесте или состояние после операции реваскуляризации
В случае успешной реваскуляризации или отсутствия ишемических изменений при проведении нагрузочного тредмил-теста возобновление сексуальных отношений можно рекомендовать через 3-4 нед после перенесенного ИМ
Легкое течение пороков клапанов сердца
Некоторые пациенты с легким течением аортального стеноза
Дисфункция ЛЖ (класс I по классификации NYHA)
Большинство пациентов относятся к категории низкого риска
Средний или неопределенный риск: проведение обследования для переоценки, возможен либо высокий, либо низкий риск
Бессимптомное течение и gt;3 факторов риска (исключая пол)
Повышенный риск развития ИМ и летального исхода
Проведение нагрузочного тредмил-теста может быть необходимым, особенно у пациентов,
ведущих малоподвижный образ жизни
Стабильная стенокардия напряжения средней степени тяжести
Для выяснения риска необходимо выполнение нагрузочного тредмил-теста
Перенесенный ИМ в предшествующие 2-6 нед
Повышенный риск ишемии, повторного ИМ и жизнеугрожающих аритмий
Для выяснения риска необходимо выполнение нагрузочного тредмил-теста
Дисфункция ЛЖ/ХСН (класс II по классификации NYHA)
Умеренный риск нарастания симптомов
Переоценка и переход в категорию низкого риска может произойти после обследования и выполнения программы реабилитации
Атеросклеротическое поражение артерий некоронарного русла (облитерирующие заболевания периферических артерий, инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе)
Повышенный риск развития ИМ
Высокий риск: возобновление сексуальных отношений необходимо отложить до проведения кардиологического обследования и лечения
Нестабильная или рефрактерная стенокардия
Повышенный риск развития ИМ
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Повышенный риск развития острых коронарных и других сосудистых событий (в том числе инсульта)
ХСН (класс по классификации NYHA III, IV)
Повышенный риск развития декомпенсации
Острый ИМ (в течение 2 нед)
Повышенный риск развития повторного ИМ, разрыва миокарда, нарушений ритма сердца; однако влияние на риск полной реваскуляризации неизвестно
Жизнеугрожающие аритмии редко являются причиной внезапной смерти во время полового акта
ИКД и искусственные водители ритма снижают риск
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Риск сердечно-сосудистых осложнений вследствие сексуальной активности до конца не
определен
Кардиологическое обследование (в том числе проведение нагрузочного тредмил-теста и Эхо-КГ) поможет определить тактику ведения пациентов
Пороки клапанов сердца средней степени тяжести и тяжелые
Необходимо с осторожностью использовать вазоактивные препараты
Необходимо избегать применения нитратов совместно с ингибиторами фосфодиэстеразы-5.
Изменено (с разрешения): Jackson G. Safety and efficacy of the medical treatment of erectile dysfunction // Heart Metab. - 2005. - Vol. 28. - P. 14-21.
Не существует доказательств, что лечение ЭД у пациентов с ССЗ увеличивает сердечнососудистый риск, но с оговоркой, что пациент обследован должным образом и что супруги или сам человек (в случае, если самостимуляция является единственной формой сексуальной активности) получили надлежащее консультирование. Применение ЛС для приема внутрь благодаря их доступности и эффективности наиболее широко используется, однако для каждого метода лечения существуют свои показания. Главное - всегда сохранять позитивное отношение к лечению, которое для многих мужчин и их сексуальных партнеров может растянуться на неопределенно долгое время.
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Наиболее распространенными, поддающимися коррекции факторами образа жизни, связанными с ЭД, являются ожирение, курение, гиперлипидемия и сидячий образ жизни. Во "Втором Принстонском консенсусе по вопросу сексуальной дисфункции и риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий" подчеркнута роль факторов образа жизни в отношении связанного с ними риска и приведены доказательства благоприятного влияния их коррекции [3, 37].
ОЖИРЕНИЕ
В крупных перекрестных и продольных исследованиях было показано, что ожирение является фактором риска развития ЭД. В исследовании состояния здоровья медработников на протяжении 14 лет оценивалось влияние ожирения, физической активности, употребления алкогольных напитков и курения на развитие ЭД у 22086 мужчин в возрасте 40-75 лет [38]. У 17,7% здоровых мужчин без Эд в 1986 г. в последующем развилась ЭД. Ожирение почти вдвое увеличило риск возникновения ЭД (относительный риск 1,9 по сравнению с риском у мужчин с идеальной массой тела в 1986 г.). В исследовании с участием 1700 голландских мужчин в возрасте 50-75 лет было выявлено, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) является важным предиктором ЭД, что согласуется с данными анкетирования по телефону мужчин в Австралии (исследование MATeS), продемонстрировавшего, что ожирение у мужчин является значимым независимым фактором риска развития ЭД [39,40].
Ожирение является независимым фактором риска развития ИБС и связано с повышенным уровнем маркеров воспаления, что в свою очередь связано с эндотелиальной дисфункцией. Это слабовыраженное воспаление может стать важным патофизиологическим звеном между ожирением, ЭД, ИБС, и "метаболическим синдромом" [17].
В исследовании принимали участие 110 мужчин с ожирением в возрасте 35-55 лет с ИМТ 30 кг/м и выше (в норме lt;25 кг/м2; избыточная масса тела 25-30 кг/м2), у которых оценивали степень влияния потери массы тела в сочетании с повышенной физической нагрузкой на эректильную функцию [41]. У обследуемых пациентов не было сахарного диабета, артериальной гипертензии или гиперлипидемии. По протоколу одностороннего слепого исследования половина пациентов была рандомизирована для активного лечения, а другой половине были даны общие рекомендации по здоровому питанию и физическим нагрузкам. Пациентам, получавшим лечение, были даны всесторонние рекомендации о том, как достичь 10% и более снижения массы тела, они ежемесячно посещали групповые занятия, где им были даны целевые показатели, а также они были обучены системе уменьшения количества потребляемых калорий и ведению дневников питания. В дополнение к информации о питании с ними проводились персональные тренировки, в том числе им были даны рекомендации по вопросам физической активности, включая ходьбу,
футбол и плавание. Через год ежемесячных встреч с диетологами и тренерами встречи продолжались дважды в месяц еще в течение года.
При обследовании через два года ИМТ уменьшился с 36,9 до 31,2 кг/м2 в группе лечения и с 36,4 до 35,7 кг/м2 в контрольной группе. Немаловажно то, что уровень воспалительных маркеров интерлейкин-6 и С-реактивный белок также снизился. Физическая активность возросла больше в группе лечения от 48 до 195 мин в неделю, по сравнению с 51 до 84 мин в неделю в контрольной группе. ЭД улучшилось значительно больше в группе лечения, их международный индекс ЭД увеличился в среднем с 13,9 до 17 баллов, а у 17 мужчин оценка была gt;22 (норма). Средний показатель в контрольной группе был стабильным (13,5-13,6), хотя трое достигли оценки gt;22. Используя многомерный анализ, авторы показали, что уменьшение ИМТ и увеличение физической активности, а также снижение С-реактивного белка были независимо и достоверно связаны с улучшением международного индекса ЭД. Они пришли к выводу, что одна треть тучных мужчин с ЭД могут улучшить свою эректильную функцию в результате кардинального изменения образа жизни. Они также выявили уменьшение маркеров воспаления, которые вполне могут оказать существенное влияние на функции эндотелия, вновь подчеркнув связь между ожирением, ЭД, и ИБС.
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
ЭД связана с малоподвижным, сидячим образом жизни. В исследовании состояния здоровья медработников была установлена связь ЭД как с уровнем физической активности, так и с ИМТ [38]. После распределения мужчин по группам, в зависимости от уровня их физической подготовки, была выявлена независимая связь ЭД с наименьшим уровнем активности (наивысшей степенью малоподвижного образа жизни). Все виды физической нагрузки привели к сокращению числа случаев заболеваемости ЭД. Занятия бегом, длившиеся, по меньшей мере, 2,5 ч в неделю, были ассоциированы с 30% снижением относительного риска ЭД по сравнению с обычной активностью. Кроме того, 1,5 ч бега или 3 ч напряженной ходьбы на открытом воздухе уменьшили относительный риск на 20%.
В исследовании Global Study of Sexual Attitudes and Behaviour (GSSAB, Глобальное исследование сексуального поведения) было показано, что мужчины, у которых физическая активность была ниже среднего уровня, имели ЭД в 31,8% случаев, в сравнении с 13,9% мужчин, которые активно занимались физическими упражнениями [42].
При ожирении наблюдается увеличение числа случаев заболеваемости ЭД на 30%, тогда как снижение массы тела в сочетании с физической активностью уменьшают количество заболеваний ЭД на 30%. В рекомендациях "Принстонского консенсуса" подчеркнута важность коррекции образа жизни, особенно у мужчин с ЭД и ИБС, поскольку это оказывает благоприятное влияние на все сосудистое русло.
КУРЕНИЕ
В исследовании состояния здоровья медработников курение увеличило риск развития ЭД на 50% [38]. В Массачусетском исследовании процесса старения у мужчин исходно курящие мужчины имели на 24% больший риск развития умеренной или полной ЭД, по сравнению с некурящими - 14% [2]. Было показано, что курение оказывает неблагоприятный эффект на кавернозный веноокклюзионный механизм и уменьшает эректильной ответ на интракавернозные инъекции. Принимая во внимание состояние сосудов в целом, рекомендации и помощь в прекращении курения являются необходимыми при коррекции образа жизни.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Метаболический синдром представляет собой группу факторов риска, которые увеличивают вероятность развития ССЗ и сахарного диабета 2-го типа [17, 44]. Он характеризуется абдоминальной формой ожирения, гиперлипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, гипертензией и резистентностью к инсулину. Метаболический синдром ассоциируется с повышением уровней провоспалительных маркеров, эндотелиальной дисфункцией и увеличением случаев умеренной и тяжелой ЭД у мужчин старше 50 лет. Более того, ЭД может быть предшественником метаболического синдрома у мужчин с ИМТ lt;25 кг/м2, которые в противном случае могут быть отнесены к группе с низким сердечно-сосудистым риском [45].
С ростом числа компонентов метаболического синдрома увеличивалась частота органической ЭД. Кроме того, как сообщалось ранее, отмечено троекратное увеличение распространенности гипогонадизма, и заболеваемость гипогонадизмом повышалась с ростом числа компонентов метаболического синдрома [46]. Выявление тесной связи между метаболическим синдромом и
гипогонадизмом привело к возникновению предположения, что заместительная терапия тестостероном может применяться как вариант лечения. Однако на сегодняшний день доказательства свидетельствуют о том, что лечение нужно начинать с коррекции образа жизни.
В одном исследовании проводилось обследование 35 мужчин, соблюдавших средиземноморскую диету (богатую цельным зерном, фруктами, овощами, бобовыми, орехами и оливковым маслом), и 30 человек контрольной группы. У всех мужчин были выявлены метаболический синдром и ЭД [47]. Мужчинам первой группы были даны подробные советы по питанию, установлены целевые показатели, и с ними ежемесячно проводились встречи в небольших группах для индивидуальной поддержки. Мужчинам контрольной группы была дана общая информация о здоровом питании в устной и письменной форме, но без индивидуального общения. Через 2 года показатели эндотелиальной функции и маркеры воспаления значительно улучшились в основной группе, в отличие от контрольной группы. У 13 мужчин в группе активного лечения, по сравнению с двумя в контрольной группе, по международному индексу эректильной функции результат составил 22 балла и выше. В этой же группе было достигнуто значительное снижение уровня глюкозы, инсулина, ХС ЛПНП, триглицеридов и АД при значительном увеличении уровня ХС ЛПВП. Исходно у четырнадцати мужчин в группе активного лечения было выявлено нарушение толерантности к глюкозе, а у шестерых - сахарный диабет, но на 2-й год исследования их число уменьшилось до 8 и 3 человек соответственно.
Эти данные представляют доказательства того, что коррекция множественных факторов риска положительно влияет на риск развития и ЭД, и ИБС. Потенциально важной является связь, выявленная между воспалительными маркерами и их изменениями при ЭД/ИБС и лечении.
АЛКОГОЛЬ
Чрезмерное употребление этанола само по себе увеличивает риск возникновения ССЗ, но нет никаких доказательств о риске развития ЭД, за исключением острых эффектов обильной выпивки. Кроме того, мужчины, чрезмерно употребляющие алкогольные напитки, вряд ли будут участвовать в исследованиях факторов риска и их снижения, поэтому в настоящее время определения выводов данных недостаточно [3].