РА СПРОСТРАНЕННОСТЬ
Среди пациентов с ССЗ нарушения углеводного обмена фиксируют нередко.
По данным выполняемого перед выпиской из стационара орального глюкозотолерантного теста, среди пациентов с ИМ при отсутствии указаний на сахарный диабет в анамнезе в 35% случаев обнаруживают нарушение толерантности к глюкозе, а в 31% случаев впервые выявляют сахарный диабет [84].
Подобная частота нарушений углеводного обмена сохраняется в течение 3-12 мес наблюдения, что исключает индуцированное острым заболеванием повышение симпатической активности как основную причину изменений метаболизма и свидетельствует в пользу обоснованности выполнения теста толерантности к глюкозе перед выпиской с целью оценки состояния углеводного обмена [92].
Данные схожего характера были получены и в других крупных исследованиях, таких как исследования EHS (Euro Heart Survey, Европейский сердечно-сосудистый опрос) и CHS (China Heart Survey, Китайский сердечно-сосудистый опрос) [83, 93].
Клиническое исследование EHS проводилось в 110 цен-трах в 25 странах мира с участием 4196 пациентов с ИБС. У 31% больных на момент включения в исследование было известно о ранее диагностированном сахарном диабете типа 2. Чтобы охарактеризовать метаболизм глюкозы у пациентов без анамнеза расстройств углеводного обмена выполняли тест толерантности к глюкозе. Среди пациентов с острыми формами ИБС изменения плазменной концентрации глюкозы были обнаружены в 36% случаев, у 22% этих больных был диагностирован впервые выявленный сахарный диабет. У пациентов со стабильным течением ИБС частота подобных нарушений составила 37% и 14% соответственно.
Во многом схожее по дизайну клиническое испытание CHS с участием 3513 пациентов, страдавших ИБС, было проведено в Китае. Наличие сахарного диабета типа 2 было подтверждено приблизительно у одной трети включенных в исследование пациентов. У остальных лиц при проведении теста толерантности к глюкозе сахарный диабет был диагностирован в 27% случаев, нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак - в 37% случаев. При этом среди пациентов с поражением периферических или церебральных сосудов, у которых предполагали отсутствие каких-либо нарушений углеводного обмена, отклонения гликемии от нормальных показателей при проведении теста толерантности к глюкозе встречались с высокой частотой [94]. Вместе результаты упомянутых исследований убедительно и всесторонне свидетельствуют о значительной распространенности нарушений углеводного обмена (по сравнению с нормальными показателями гликемии) у пациентов с ССЗ, что обусловливает необходимость выработки стратегий скрининга расстройств углеводного обмена у этой категории больных.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Благодаря оптимальному лечению прогноз после перенесенных острых коронарных событий улучшается, однако при сахарном диабете он по-прежнему значительно хуже, чем при его отсутствии [95, 96]. Оценке прогноза ОКС на фоне сахарного диабета посвящено несколько рандомизированных исследований. В исследовании GUSTO I (The first Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries Trial, Глобальное использование стрептокиназы и активатора тканевого плазминогена при окклюзии венечных артерий) участвовали 41 021 пациент с клинической картиной острого ИМ с элевацией сегмента ST, в том числе больные сахарным диабетом, получающие и не получающие инсулин [7]. Показатели 30-дневной смертности среди пациентов с сахарным диабетом значительно превышали таковые при его отсутствии.
Был проведен метаанализ данных шести крупных клинических исследований с участием больных сахарным диабетом и не страдающих им пациентов, госпитализированных по поводу ИМ без подъема сегмента ST и/или нестабильной стенокардии [89]. В подгруппе пациентов с сахарным диабетом зафиксированы более высокие показатели 30-дневной смертности.
Согласно данным регистра OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes, Организации по оценке стратегий при ишемических синдромах) и шестинационального исследования исходов ОКС без подъема сегмента ST, наличие диабета увеличивает смертность на 57% [8].
Необходимо отметить, что все стадии нарушений углеводного обмена ассоциированы с повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Нередко у лиц с нарушенной гликемией сосудистое повреждение развивается на стадии предиабета, несмотря на то что расстройства метаболизма углеводов зачастую распознаются лишь при наступлении сердечно-сосудистого события. В ходе периода наблюдения в исследовании GAMI (Abnormal glucose tolerance a strong predictor of future cardiovascular events in acute MI patients, Нарушение толерантности к глюкозе как предиктор будущих сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИМ) было показано, что нарушение толерантности к глюкозе, выявленное у пациентов через несколько дней после ИМ, служит независимым предиктором плохого прогноза [10]. По данным исследования EHS, смертность в течение 1 года составила 2,2% среди лиц с ИБС без нарушений углеводного обмена, 5,5% - среди лиц с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2, 7,7% -
среди лиц с ранее диагностированным сахарным диабетом типа 2 [97]. На основании этих исследований становится очевидным, что решающее значение для пациентов с сахарным диабетом и ИБС имеет сохранение жизни путем агрессивного лечебного воздействия.