ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Возможность метаболической поддержки ишемизированного миокарда в настоящее время изучают широко. В клиническом исследовании CREATE-ECLA (Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation-Estudios Cardiologicos Latinoamerica, Клиническое испытание метаболической модуляции при ИМ - кардиологические исследования Латинской Америки) участвовали более 20 000 пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, в том числе 18% больных сахарным диабетом типа 2. Пациентов рандомизировали в две группы. Больные первой группы получали большие дозы глюкозо-инсулин-калиевой смеси, пациенты второй группы - обычную терапию.
Глюкозо-инсулин-калиевая смесь не оказывала положительного действия на смертность, остановку сердца или течение кардиогенного шока [98]. Необходимо отметить, что контроль концентрации глюкозы в плазме крови не был целью этого исследования, как и подобных ему.
Наоборот, во время инфузии происходило повышение концентрации глюкозы в плазме крови, чем и можно объяснить отсутствие ожидаемого эффекта. Результаты исследования CREATE-ECLA подтверждают, что в метаболическом вмешательстве, по крайней мере в инфузиях глюкозо- инсулин-калиевой смеси, в ургентной терапии ИМ нет необходимости [99].
Учитывая, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением прогноза у пациентов с ИБС, становится очевидно, что жесткий гликемический контроль может способствовать улучшению исхода заболевания. Эта гипотеза была проверена в ходе исследования DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, Диабет и инфузия смеси инсулина и глюкозы при ИМ) [100]. Из 620 пациентов с сахарным диабетом и острым ИМ, рандомизированных в две группы, 306 получали в/в смесь инсулина и глюкозы в течение как минимум 24 ч с последующим многократным п/к введением инсулина в дозах, необходимых для быстрого и стойкого достижения заданных показателей гликемии. Оставшимся 314 пациентам была назначена обычная сахароснижающая терапия. За период наблюдения (около 3,4 года) 33% пациентов группы интенсивной инсулинотерапии и 44% пациентов контрольной группы скончались (p=0,011). Метаболический контроль, оцениваемый по уровню гликемии и концентрации гликированного гемоглобина, достоверно улучшался в группе интенсивной инсулинотерапии по сравнению с контрольной группой. Не ясно, однако, является ли данное преимущество результатом исходной инфузии глюкозо-инсулиновой смеси или продолжительной инсулинотерапии.
Повторное исследование DIGAMI-2 с участием 1253 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и ИМ [101] было предпринято с целью дальнейшей оценки описанной проблемы. Данные исследования DIGAMI-2 не подтвердили улучшения выживаемости при применении инициированной при остром ИМ долгосрочной интенсивной инсулинотерапии. Можно предположить несколько причин различий в результатах этих двух исследований. Общая смертность в исследовании DIGAMI-2 оказалась ниже ожидаемой, вероятно, в связи с широким применением инвазивных методов лечения (реваскуляризация), а также заметно лучшими показателями гликемического контроля уже в начале исследования. Кроме того, целевые показатели гликемии в группе интенсивной инсулинотерапии достигнуты не были, что привело к уравниванию обеих групп лечения по показателям гликемического контроля. Исследование DIGAMI-2 отчетливо подтвердило, что концентрация глюкозы в плазме крови служит независимым предиктором смертности после ИМ в долгосрочной перспективе у пациентов с сахарным диабетом типа 2. В других клинических испытаниях также было показано, что скорее контроль плазменной концентрации глюкозы, чем режим инсулинотерапии сам по себе, обладает прогностической ценностью для пациентов с ИМ и в условиях интенсивной терапии [102, 103]. В настоящее время, согласно международным рекомендациям, для пациентов с сахарным диабетом и ИМ предпочтителен жесткий гликемический контроль, которого можно добиться разными терапевтическими путями, однако препаратом выбора при ургентной терапии остается инсулин [2, 104].
ОСОБЕННОСТИ ПОСТОЯННОЙ ТЕРАПИИ
Для снижения вероятности макрососудистых осложнений пациентам с сахарным диабетом и ИБС был рекомендован долгосрочный гликемический контроль с поддержанием концентрации гликированного гемоглобина ниже 6,5% и концентрации глюкозы крови натощак ниже 6,0 ммоль/л (108 мг/дл) [2]. Однако после публикации результатов клинических исследований ADVANCE [105] и
ACCORD [106] в благотворном влиянии интенсивного снижения концентрации глюкозы крови возникли определенные сомнения. В течение 5 лет наблюдения в исследовании ADVANCE отмечали уменьшение частоты микрососудистых, но не макрососудистых осложнений, а исследование ACCORD было преждевременно остановлено спустя 3,4 года в связи с повышением смертности в группе интенсивного лечения, несмотря на снижение к этому времени частоты нефатальных ИМ и инсультов в данной группе. Столь негативные результаты, возможно, объясняются тем, что период наблюдения был слишком коротким для оценки эффекта терапии на развитие макрососудистых осложнений, а быстро и агрессивно проводимая сахароснижающая терапия привела к повышению числа случаев тяжелой гипогликемии. Свой негативный вклад внесло и использование комбинаций препаратов, в том числе широкое применение тиазолидиндионов с инсулином в исследовании ACCORD.
Эффект различных сахароснижающих препаратов на смертность и частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом был предметом изучения лишь единичных клинических исследований с достаточно длительным периодом наблюдения. Это можно объяснить отсутствием общепринятых научно обоснованных подходов к терапии сахарного диабета типа 2. Исключение составляет лишь опыт исследования UKPDS, где применение метформина у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и избыточным весом оказало благотворное влияние на сердечно-сосудистые события и смертность спустя в среднем 11 лет наблюдения, что было подтверждено в течение расширенного периода наблюдения после завершения исследования [41].
В соответствии с большинством клинических рекомендаций, у всех пациентов лечение следует начинать с изменения образа жизни и назначения метформина при отсутствии противопоказаний [107]. Многим больным, однако, для достижения рекомендованных целевых показателей гликемии требуется назначение более чем одного сахароснижающего препарата. Терапию необходимо индивидуализировать с учетом баланса риска и пользы для конкретного пациента. Для этого нужны соответствующие исследования, так как накапливается все больше сведений о неоднозначности положительного влияния определенных сахароснижающих препаратов. Известное свойство тиазолидиндионов вызывать задержку жидкости способно приводить к развитию СН, а метаанализ недавних исследований свидетельствует о повышении риска ИМ при применении росиглитазона [108]. Применение пиоглитазона, напротив, приводит к снижению риска комбинированной конечной точки (ИМ, инсульт и смерть), что показано в исследовании PROACTIVE (Proactive Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events, Проспективное клиническое исследование действия пиоглитазона при макрососудистых событиях) [109]. Использование препаратов сульфонилмочевины в экспериментальных условиях оказывало неблагоприятный эффект на сердце, препятствуя ишемическому прекондиционированию миокарда, что, однако, не столь значимо в клинической практике, особенно после создания препаратов нового поколения [110, 111].
Безопасность применения инсулина в качестве обязательного компонента лечения также подвергалась проверке [112]. Как показали данные исследования EHS и дальнейший анализ исследования DIGAMI-2, постоянная инсулинотерапия у пациентов с ИБС может, при аналогичном гликемическом контроле, обусловливать повышение риска сердечно-сосудистых событий по сравнению с лечением пероральными сахароснижающими средствами [110, 113]. Эти результаты подчеркивают важность достижения адекватного гликемического контроля при использовании инсулина, чтобы сбалансировать преимущества быстрого снижения плазменной концентрации глюкозы и возможность неблагоприятных эффектов.
До появления новых научных данных следует использовать многофакторный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом типа 2, одним из компонентов которого служит снижение концентрации глюкозы в плазме крови. Нужно стремиться к достижению целевых показателей гликемии, указанных в клинических рекомендациях, однако следует с осторожностью относиться к выбору и назначению сахароснижающих препаратов.
Возможность метаболической поддержки ишемизированного миокарда в настоящее время изучают широко. В клиническом исследовании CREATE-ECLA (Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation-Estudios Cardiologicos Latinoamerica, Клиническое испытание метаболической модуляции при ИМ - кардиологические исследования Латинской Америки) участвовали более 20 000 пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, в том числе 18% больных сахарным диабетом типа 2. Пациентов рандомизировали в две группы. Больные первой группы получали большие дозы глюкозо-инсулин-калиевой смеси, пациенты второй группы - обычную терапию.
Глюкозо-инсулин-калиевая смесь не оказывала положительного действия на смертность, остановку сердца или течение кардиогенного шока [98]. Необходимо отметить, что контроль концентрации глюкозы в плазме крови не был целью этого исследования, как и подобных ему.
Наоборот, во время инфузии происходило повышение концентрации глюкозы в плазме крови, чем и можно объяснить отсутствие ожидаемого эффекта. Результаты исследования CREATE-ECLA подтверждают, что в метаболическом вмешательстве, по крайней мере в инфузиях глюкозо- инсулин-калиевой смеси, в ургентной терапии ИМ нет необходимости [99].
Учитывая, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением прогноза у пациентов с ИБС, становится очевидно, что жесткий гликемический контроль может способствовать улучшению исхода заболевания. Эта гипотеза была проверена в ходе исследования DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, Диабет и инфузия смеси инсулина и глюкозы при ИМ) [100]. Из 620 пациентов с сахарным диабетом и острым ИМ, рандомизированных в две группы, 306 получали в/в смесь инсулина и глюкозы в течение как минимум 24 ч с последующим многократным п/к введением инсулина в дозах, необходимых для быстрого и стойкого достижения заданных показателей гликемии. Оставшимся 314 пациентам была назначена обычная сахароснижающая терапия. За период наблюдения (около 3,4 года) 33% пациентов группы интенсивной инсулинотерапии и 44% пациентов контрольной группы скончались (p=0,011). Метаболический контроль, оцениваемый по уровню гликемии и концентрации гликированного гемоглобина, достоверно улучшался в группе интенсивной инсулинотерапии по сравнению с контрольной группой. Не ясно, однако, является ли данное преимущество результатом исходной инфузии глюкозо-инсулиновой смеси или продолжительной инсулинотерапии.
Повторное исследование DIGAMI-2 с участием 1253 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и ИМ [101] было предпринято с целью дальнейшей оценки описанной проблемы. Данные исследования DIGAMI-2 не подтвердили улучшения выживаемости при применении инициированной при остром ИМ долгосрочной интенсивной инсулинотерапии. Можно предположить несколько причин различий в результатах этих двух исследований. Общая смертность в исследовании DIGAMI-2 оказалась ниже ожидаемой, вероятно, в связи с широким применением инвазивных методов лечения (реваскуляризация), а также заметно лучшими показателями гликемического контроля уже в начале исследования. Кроме того, целевые показатели гликемии в группе интенсивной инсулинотерапии достигнуты не были, что привело к уравниванию обеих групп лечения по показателям гликемического контроля. Исследование DIGAMI-2 отчетливо подтвердило, что концентрация глюкозы в плазме крови служит независимым предиктором смертности после ИМ в долгосрочной перспективе у пациентов с сахарным диабетом типа 2. В других клинических испытаниях также было показано, что скорее контроль плазменной концентрации глюкозы, чем режим инсулинотерапии сам по себе, обладает прогностической ценностью для пациентов с ИМ и в условиях интенсивной терапии [102, 103]. В настоящее время, согласно международным рекомендациям, для пациентов с сахарным диабетом и ИМ предпочтителен жесткий гликемический контроль, которого можно добиться разными терапевтическими путями, однако препаратом выбора при ургентной терапии остается инсулин [2, 104].
ОСОБЕННОСТИ ПОСТОЯННОЙ ТЕРАПИИ
Для снижения вероятности макрососудистых осложнений пациентам с сахарным диабетом и ИБС был рекомендован долгосрочный гликемический контроль с поддержанием концентрации гликированного гемоглобина ниже 6,5% и концентрации глюкозы крови натощак ниже 6,0 ммоль/л (108 мг/дл) [2]. Однако после публикации результатов клинических исследований ADVANCE [105] и
ACCORD [106] в благотворном влиянии интенсивного снижения концентрации глюкозы крови возникли определенные сомнения. В течение 5 лет наблюдения в исследовании ADVANCE отмечали уменьшение частоты микрососудистых, но не макрососудистых осложнений, а исследование ACCORD было преждевременно остановлено спустя 3,4 года в связи с повышением смертности в группе интенсивного лечения, несмотря на снижение к этому времени частоты нефатальных ИМ и инсультов в данной группе. Столь негативные результаты, возможно, объясняются тем, что период наблюдения был слишком коротким для оценки эффекта терапии на развитие макрососудистых осложнений, а быстро и агрессивно проводимая сахароснижающая терапия привела к повышению числа случаев тяжелой гипогликемии. Свой негативный вклад внесло и использование комбинаций препаратов, в том числе широкое применение тиазолидиндионов с инсулином в исследовании ACCORD.
Эффект различных сахароснижающих препаратов на смертность и частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом был предметом изучения лишь единичных клинических исследований с достаточно длительным периодом наблюдения. Это можно объяснить отсутствием общепринятых научно обоснованных подходов к терапии сахарного диабета типа 2. Исключение составляет лишь опыт исследования UKPDS, где применение метформина у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и избыточным весом оказало благотворное влияние на сердечно-сосудистые события и смертность спустя в среднем 11 лет наблюдения, что было подтверждено в течение расширенного периода наблюдения после завершения исследования [41].
В соответствии с большинством клинических рекомендаций, у всех пациентов лечение следует начинать с изменения образа жизни и назначения метформина при отсутствии противопоказаний [107]. Многим больным, однако, для достижения рекомендованных целевых показателей гликемии требуется назначение более чем одного сахароснижающего препарата. Терапию необходимо индивидуализировать с учетом баланса риска и пользы для конкретного пациента. Для этого нужны соответствующие исследования, так как накапливается все больше сведений о неоднозначности положительного влияния определенных сахароснижающих препаратов. Известное свойство тиазолидиндионов вызывать задержку жидкости способно приводить к развитию СН, а метаанализ недавних исследований свидетельствует о повышении риска ИМ при применении росиглитазона [108]. Применение пиоглитазона, напротив, приводит к снижению риска комбинированной конечной точки (ИМ, инсульт и смерть), что показано в исследовании PROACTIVE (Proactive Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events, Проспективное клиническое исследование действия пиоглитазона при макрососудистых событиях) [109]. Использование препаратов сульфонилмочевины в экспериментальных условиях оказывало неблагоприятный эффект на сердце, препятствуя ишемическому прекондиционированию миокарда, что, однако, не столь значимо в клинической практике, особенно после создания препаратов нового поколения [110, 111].
Безопасность применения инсулина в качестве обязательного компонента лечения также подвергалась проверке [112]. Как показали данные исследования EHS и дальнейший анализ исследования DIGAMI-2, постоянная инсулинотерапия у пациентов с ИБС может, при аналогичном гликемическом контроле, обусловливать повышение риска сердечно-сосудистых событий по сравнению с лечением пероральными сахароснижающими средствами [110, 113]. Эти результаты подчеркивают важность достижения адекватного гликемического контроля при использовании инсулина, чтобы сбалансировать преимущества быстрого снижения плазменной концентрации глюкозы и возможность неблагоприятных эффектов.
До появления новых научных данных следует использовать многофакторный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом типа 2, одним из компонентов которого служит снижение концентрации глюкозы в плазме крови. Нужно стремиться к достижению целевых показателей гликемии, указанных в клинических рекомендациях, однако следует с осторожностью относиться к выбору и назначению сахароснижающих препаратов.
Источник: Кэмм А. Джон, Люшер Томас Ф., Серруис П.В., «Болезни сердца и сосудов.Часть 3 (Главы 11-15)» 2011