Функция тромбоцитов первостепенна в определении естественного течения атеросклероза и последствий разрыва бляшки, поэтому неудивительно, что сердечно-сосудистый риск тесно связан с нарушениями функций тромбоцитов и расстройствами коагуляции, часто встречаемыми при сахарном диабете. Внутриклеточная концентрация глюкозы в тромбоците соответствует таковой во внеклеточной среде и ассоциирована с избыточным образованием супероксид-аниона, активностью протеинкиназы и снижением NO, вырабатываемого тромбоцитами [79, 80]. Помимо этого, у пациентов с диабетом повышена экспрессия гликопротеинов Ib и IIb/IIIa, что приводит к повышению взаимодействий между тромбоцитами и фактором фон Виллебранда и между
тромбоцитами и фибрином [79] (рис. 14.10). Гипергликемия влияет на функции тромбоцитов, нарушая гомеостаз кальция [81] и, таким образом, изменяя конформацию тромбоцитов, секрецию, агрегацию и образование тромбоксана. К другим нарушениям, влияющим на функцию тромбоцитов, относят нарушение продукции эндотелием NO и простациклина, а также увеличение образования фибриногена, тромбина и фактора Виллебранда [79].
^KTHIHPDBJHHbiG ТрОМбзиОТЫ
(нзмвднкёфйрмы, ВэЯроБ гдацп, эгрепиня!

tiindnsH 1              |              nWCj,-              t              жиавйк              atwsaiop              мишяалн!              +              f
i               тгчбнчор ш'ивзтарь глминшгlt;т-1 ¦ ^
Рис. 14.10. Изменения функций тромбоцитов и плазменных факторов коагуляции при сахарном диабете обусловливают повышенную агрегацию тромбоцитов и склонность к тромбозу. Повышенная экспрессия гликопротеинов Ib и IIb/IIIa приводит к усилению взаимодействия тромбоцитов как с фактором Виллебранда, так и с фибрином. Биодоступность оксида азота снижается. Активность факторов коагуляции, таких как тканевой фактор, фактор VII и тромбин, повышается; увеличивается концентрация ингибитора активатора плазминогена-1. При этом концентрация эндогенных антикоагулянтов (тромбомодулина) снижается. Источник (с разрешения): Creager M.A., Luscher T.F., Cosentino F. et al. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences and medical therapy: Part I // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 1527-1532.
Как известно, у пациентов с диабетом усилена свертывающая способность крови. Так, концентрация плазменных факторов коагуляции (например, фактора VII и тромбина), коагулянтов, вырабатываемых при повреждении тканей (тканевой фактор), и ингибитора активатора плазминогена-1 (ингибитор фибринолиза) повышена, а концентрация эндогенных антикоагулянтов (например, тромбомодулина и протеина C) - снижена [81, 82-85]. Тенденция к активации и агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляция преумножают риск окклюзии артериальных сосудов в результате разрыва атеросклеротической бляшки (см. рис. 14.10).
Результаты ряда исследований демонстрируют, что повышенная склонность к агрегации тромбоцитов у больных сахарным диабетом тесно взаимосвязана с сердечно-сосудистыми исходами. Союз специалистов в области антитромбоцитарной терапии (The Antiplatelet Trialists’ Collaboration) проанализировал результаты 195 клинических исследований с участием более чем 135 000 пациентов с повышенным риском сосудистых заболеваний [86]. Установлено, что антиагреганты снижают риск инсульта, ИМ и сосудистой смерти (рис. 14.11). В исследовании ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study, Раннее лечение диабетической ретинопатии) показано, что ацетилсалициловая кислота снижает риск ИМ у пациентов с сахарным диабетом типа 1 и типа 2 без повышения риска кровоизлияния в стекловидное тело или сетчатку, в том числе среди пациентов с ретинопатией [87].
При ОКС антиагреганты оказались особенно эффективны у больных сахарным диабетом. Исследование PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms, Исследование применения ингибиторов рецепторов тромбоцитов в лечении ишемического синдрома у пациентов с симптомами и признаками нестабильного течения ИБС) доказало, что добавление к терапии гепарином тирофибанар (антагонист тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa) снижает риск смерти и ИМ, особенно у пациентов с сахарным диабетом [88]. Метаанализ шести крупномасштабных клинических исследований, посвященных в/в использованию ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa при ОКС, показал, что применение таких ЛС у пациентов с сахарным диабетом к 30-му дню снижает смертность на 25% [89]. В клиническом испытании CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischaemic Events, Применение клопидогрела при нестабильной стенокардии для профилактики повторных ишемических эпизодов) добавление клопидогрела к терапии ацетилсалициловой кислотой привело к снижению смертности, частоты ИМ и инсульта у пациентов с нестабильной стенокардией, независимо от наличия у них сахарного диабета [90]. Кроме того, обнаружены специфические расширенные преимущества использования данного препарата при сахарном диабете [91].
Таким образом, следует рекомендовать применение ацетилсалициловой кислоты как в качестве средства вторичной профилактики для больных сахарным диабетом, уже перенесших ИМ, с поражением церебральных и периферических сосудов, так и в качестве средства первичной профилактики при сахарном диабете, сопровождаемом дополнительными факторами риска ССЗ.