Первичное поражение ТК возникает относительно редко. Исключением бывает инфекционный эндокардит, встречающийся главным образом у наркоманов и больных с установленными на длительный срок центральными венозными катетерами. Эндокардит, возникающий у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами, также может распространяться на ТК. Другими причинами органического поражения ТК бывают ревматическая болезнь, карциноидный синдром, ятрогенное повреждение (например, при биопсии ПЖ) и другие (см. главу 10 "Аномалия Эбштейна").
Стеноз ТК встречается очень редко и, как правило, сопутствует ревматическому поражению МК. Клинически значимым считают средний градиент на ТК gt;5 мм рт.ст. (измеренный в постоянноволновом допплеровском режиме).
Приклапанная или легкая регургитация на ТК присутствует практически всегда, ее не нужно считать патологией. За исключением больных с имплантированными электрокардиостимуляторами или дефибрилляторами, а также с текущим инфекционным эндокардитом, умеренная или выраженная трикуспидальная регургитация (рис. 4.46, см. табл. 4.4) почти всегда возникает вследствие расширения ПЖ, наиболее частой причиной которого бывает легочная гипертензия. Необходимо также помнить о таких причинах функциональной (относительной) трикуспидальной регургитации, как ФП, лево-правый сброс (см. главу 10) или заболевания ПЖ, например ИМ ПЖ или кардиомиопатия.
———
А
Рис. 4.46. Выраженная трикуспидальная регургитация. А - верхушечная четырехкамерная позиция, цветной допплеровский режим. Обратите внимание на большую конвергенцию потока регургитации. Б- кровоток в печеночных венах в импульсном допплеровском режиме. Обратите внимание на обратный систолический кровоток - признак выраженной трикуспидальной регургитации.
На выраженную трикуспидальную регургитацию указывают большая проксимальная зона конвергенции, большая ширина основания струи регургитации (vena contracta), расширенная, не спадающаяся на вдохе нижняя полая вена и обратный систолический кровоток в печеночных венах (см. табл. 4.4). Максимальную скорость потока трикуспидальной регургитации используют для расчета максимального систолического давления в ПЖ, а значит, и в Ла. Поскольку градиент, определяемый с помощью упрощенного уравнения Бернулли, представляет собой разность между
максимальными систолическими давлениями в ПЖ и ПП, то для расчета абсолютного давления в ПЖ (или в ЛА) к этому градиенту необходимо прибавить систолическое давление в ПП. Эту величину либо принимают за константу (обычно 10 мм рт.ст.), либо рассчитывают с учетом наполнения яремных вен, дыхательных изменений диаметра нижней полой вены или характера кровотока в печеночных венах. Однако во многих ЭхоКГ-кабинетах в отчете отражают только саму величину максимального градиента давления трикуспидальной регургитации.
КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Клапан ЛА не удается детально оценить ни при трансторакальной, ни при чреспищеводной ЭхоКГ. Пульмональный стеноз (см. главу 10) - почти всегда врожденный и может быть представлен подклапанным, клапанным и надклапанным вариантами в составе сложных врожденных пороков, например при тетраде Фалло (см. главу 10). Минимальная пульмональная регургитация почти всегда присутствует даже у практически здоровых людей. Оценку степени более серьезной пульмональной регургитации проводят на основании таких признаков, как выраженность дилатации ПЖ, укорочение времени полуспада градиента давления потока регургитации в постоянноволновом допплеровском режиме (время полуспада градиента давления lt;100 мс - признак тяжелой регургитации [37]) и прекращение регургитации до окончания диастолы.
ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ
Замену клапана выполняют с использованием биологических или механических протезов (см. также главу 21). Небиологический материал протезов ухудшает ЭхоКГ-изображение из-за артефактов и акустической тени, что делает ЭхоКГ более сложной, чем при нативных клапанах. При подозрении на дисфункцию протеза или протезный эндокардит необходима чреспищеводная ЭхоКГ.
Протезы различаются по строению и клапанному механизму, соответственно они имеют различные ЭхоКГ-характеристики.

• Гомографт, или собственный пульмональный клапан, перемещенный в аортальную позицию после операции Росса, практически неотличим от нативных клапанов.
• Свиные или бычьи биологические протезы, в том числе их створки, относительно хорошо визуализируются (рис. 4.47). Со временем они подвергаются дегенерации с утолщением, кальцификацией и увеличением ригидности ткани створок, а также увеличением регургитации. Разрывы створок дегенерированных биопротезов могут приводить к появлению острой тяжелой регургитации. На биологических протезах существует относительно небольшой трансклапанный градиент (табл. 4.5) и почти всегда, как минимум, легкая регургитация.
• Механические протезы в настоящее время чаще всего двустворчатые. Две створки или диска таких протезов лучше визуализируются в митральной позиции (см. рис. 4.47), но часто их невозможно оценить в аортальной позиции, даже при чреспищеводной ЭхоКГ. Подобные протезы в аортальной позиции могут формировать значительный трансклапанный градиент, несмотря на нормальное механическое функционирование, особенно если протез имеет малый диаметр (1921 мм) и аорта узкая. Нередко в такой ситуации возникает максимальная скорость gt;4 м/с. Причиной может быть повышение давления - явление, обусловленное локальным высоким градиентом давления, возникающее в этих протезах из-за их конструкции [38]. Этот градиент давления измеряют при постоянно-волновой допплерографии, однако он выше, чем истинный градиент между ЛЖ и восходящей частью аорты, что приводит к завышению измеряемого градиента. К сожалению, высокий трансклапанный градиент давления, обусловленный дисфункцией (например, паннусом или тромбозом), ничем не отличается от высокого градиента давления, вызванного конструкцией клапана. Эти два градиента не всегда суммируются, так как в случае обструкции градиент давления, обусловленный конструктивными особенностями протеза, может даже снижаться [39]. Таким образом, при двустворчатом клапане (а также при других механических клапанах) в аортальной позиции с высоким трансклапанным градиентом необходимо либо проводить сравнение с ранним послеоперационным градиентом (когда протез был предположительно интактен), либо выполнять рентгеноскопию или КТ сердца для точной оценки мобильности створок.

f
nn
А              Б              В
Рис. 4.47. Механический двустворчатый протез в митральной позиции с закрытыми (А) и открытыми (Б) дисками (стрелки); чреспищеводное изображение. В - биопротез в аортальной позиции в чреспищеводном сечении по короткой оси.
Таблица 4.5. Нормальные скоростные показатели кровотока и тканевой допплерографии (адаптировано из [1, 52, 53])

Максимальные скорости на нативных и протезированных клапанах сердца (м/с). Данные протезированных клапанов усреднены по размеру, за исключением механических аортальных протезов
Аортальный клапан	1,0-1,7
Митральный клапан	0,6-1,3
Трехстворчатый клапан	0,3-0,7
Пульмональный клапан	0,6-0,9
Стентированный биопротез в аортальной позиции	2,8±0,4
Механический протез в аортальной позиции: дисковый	1,9±0,2-3,3±0,6
Механический протез в аортальной позиции: двустворчатый	1,9±0,3-3,1 ±0,4
Стентированный биопротез в митральной позиции	1,0±0,3
Механический протез в митральной позиции: дисковый	1,3±0,3
Механический протез в митральной позиции: двустворчатый	0,9±0,2
Максимальные продольные тканевые скорости (см/с) в базальном перегородочном сегменте левого желудочка [54-56]
Волна S	От 8,0±2 (lt;40 лет) до 7,1±1,3 (gt;70 лет)
Волна е'	От 10,1±2,6 (lt;45 лет) до 6,2±1,7 (gt;74 лет)

При выполнении ЭхоКГ у пациентов с протезами клапанов необходимо исключать несколько следующих типичных осложнений.

• Обструкция может быть вызвана тромбом, паннусом (врастанием стерильной ткани) или (реже) ростом вегетаций на механических протезах. На биологических протезах к обструкции могут приводить дегенеративные изменения. Тяжесть обструкции оценивают аналогично тяжести клапанного стеноза. О проблеме высокого градиента на аортальных механических протезах говорилось выше.
• Регургитация. Различают трансклапанную и параклапанную регургитацию. Трансклапанная регургитации легкой степени обусловлена строением механических протезов [40]. Протезная дисфункция, например при фиксации диска тромбом, может привести к появлению более тяжелой регургитации, а эмболизация диска сопровождается катастрофической регургитацией. Параклапанная регургитация - явление частое и незначительное. Необходимо установить, присутствовала она сразу после операции или появилась позже, что вызывает подозрение на эндокардит. Большая параклапанная фистула, приводящая к колебаниям всего протеза, обозначается термином "зияние" и приводит к тяжелой регургитации. Чреспищеводная 3D-ЭхоКГ особенно полезна для оценки размера параклапанных фистул.
• Эндокардит протеза клапана. Протезы клапанов подвержены инфицированию. Как правило, инфекция манифестирует в виде вегетаций, прикрепленных к протезному кольцу, а абсцессы могут развиваться в непосредственной близости от протезного кольца. В этом случае наиболее подходящее исследование - чреспищеводная ЭхоКГ. Вегетации могут также крепиться к створкам биологических протезов, реже - к диску механических протезов (см. также главу 21).