Возможность оценки клапанных пороков сердца (см. главу 21) - одно из важнейших достоинств ЭхоКГ [32]. Можно выявить следующие морфологические изменения клапанов: патологическое утолщение, кальциноз, объемные образования (например, фиброэластома), избыточную или ограниченную подвижность створок, функциональную целостность и врожденные аномалии (например, двустворчатый АК). При инфекционном эндокардите (см. главу 22) можно обнаружить новые подвижные образования, прикрепленные к клапанам (вегетации), а также параклапанные абсцессы, особенно при протезе клапана. Более отдаленные последствия эндокардита - фистулы, перфорации створок, а также формирование митральных псевдоаневризм (см. также главу 21).
По функциональному признаку все клапанные нарушения можно разделить на стеноз и регургитацию. При морфологической оценке стенотических нарушений следует обращать внимание на снижение подвижности, утолщение и кальциноз створок клапанов. При митральном и (в меньшей степени) аортальном стенозах возможно прямое планиметрическое измерение площади суженного отверстия [32]. Допплерография позволяет измерить максимальный и средний градиенты скоростей на клапане с помощью упрощенного уравнения Бернулли. Уравнение непрерывности кровотока (проявление закона сохранения массы) позволяет, особенно при аортальном стенозе, определить площадь суженного отверстия, исходя из УО и максимальной скорости на клапане; данный метод также можно использовать при стенозах других клапанов. При митральном стенозе оценить площадь митрального отверстия можно с помощью скорости снижения диастолического градиента давления на клапане, представленной как время полуспада градиента давления.
Клапанная регургитация (табл. 4.4) происходит в результате неполного смыкания створок клапана, которое в свою очередь может быть обусловлено их пролапсом, отрывом хорд ("молотящая створка"), расширением кольца клапана (митрального, аортального и трехстворчатого), дефектами клапана, например при инфекционном эндокардите (см. главу 22), и другими причинами (рис. 4.37). В цветном допплеровском режиме струи регургитации видны в камере, "принимающей" регургитацию. Суммарный размер этих струй слабо коррелирует с выраженностью регургитации, в то же время он связан также со многими другими факторами; поэтому использовать указанный признак как самостоятельный для определения тяжести регургитации можно только в случае легкой регургитации. Ниже перечислены дополнительные допплеровские параметры, используемые для оценки тяжести регургитации (рис. 4.38).
6              S


Рис. 4.37. Схема, иллюстрирующая типичные патоморфологические изменения МК в парастернальном продольном сечении. А - пролапс задней створки (стрелка; систола).Б -
"молотящая" задняя створка (стрелка; систола). В - утолщение и увеличение жесткости (ограничение подвижности) задней створки (стрелка; систола). Г - функциональная (относительная) регургитация, обусловленная расширением ЛЖ. Обратите внимание на отсутствие смыкания кончиков створок и смещение створок в полость ЛЖ ("тентинг", систола). Д - переднее систолическое движение (стрелка) при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Обратите внимание на утолщение МЖП (двойная стрелка; систола). Е - митральный стеноз с расположением створок в виде купола (диастола). Стрелки указывают на ограничение подвижности утолщенных кончиков створок.
Конвергенция потока с возрастанием скорости
ламинарную область с наибольшими скоростями и турбулентные участки, возникающие за счет вовлечения в движение окружающих объемов крови.
Таблица 4.4. Эхокардиографические критерии определения тяжелой клапанной регургитации: комплексный подход

	Аортальная регургитация	Митральная регургитация	Трикуспидальная регургитация
Специфические признаки тяжелой регургитации	Центральная струя шириной gt;65% выносящего тракта ЛЖ1. Vena contracta gt; 0,6 см	Vena contracta gt;0,7 см при большой центральной струе (gt;40% площади ЛП) или эксцентричной струе любого размера, достигающей стенки ЛП и 1 закручивающейся в нем . Большая конвергенция 2 потока . Обратный систолический кровоток в легочных венах. "Молотящая створка" МК или разрыв папиллярных мышц	Vena contracta gt;0,7 см. Большая конвергенция 2 потока . Обратный систолический кровоток в печеночных венах
Подтверждающие признаки	Время полуспада градиента давления lt;200 мс. Голодиастолический обратный кровоток в нисходящей части аорты. Умеренное или выраженное увеличение ЛЖ4	Струя митральной регургитации высокой плотности, треугольной формы. Высокая скорость пика Е потока через МК (gt;1,2 м/с)3 с его преобладанием над пиком А. Дилатация левых камер сердца5 (особенно при сохранных функциях ЛЖ)	Струя трикуспидальной регургитации высокой плотности, треугольной формы с ранним пиком. Расширение нижней полой вены и изменение ее диаметра при дыхании lt;50%. Высокая скорость пика Е потока через ТК (особенно gt;1 м/с). Дилатация правых камер сердца
Количественные показатели
Объем регургитации, мл	gt;60	gt;60
Фракция регургитации, %	gt;50	gt;50
Площадь эффективного отверстия регургитации, см2	gt;0,30	gt;0,40

При пределе Никвиста 50-60 см/с.
При радиусе конвергенции (радиусе проксимальной струи регургитации) gt;0,9 см в случае центральной струи при пределе Никвиста 40 см/с; при эксцентричной струе пограничные значения выше, необходимо учитывать угол.

3. Обычно имеет значение в возрасте старше 50 лет или при нарушенном расслаблении ЛЖ при отсутствии митрального стеноза или других причин повышения давления в ЛП.
4. При отсутствии других причин увеличения ЛЖ.

При отсутствии других причин дилатации левых камер и острой митральной регургитации.
Источник (с разрешения): Zoghbi W.A., Enriquez-Sarano M., Foster E. et al. American Society of Echocardiography: Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography: A report from the American Society of Echocardiography’s Nomenclature and Standards Committee and The Task Force on Valvular Regurgitation, developed in conjunction with the American College of Cardiology Echocardiography Committee, The Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, The American Heart Association, and the European Society of Cardiology Working Group on Echocardiography // Eur. J. Echocardiogr. - 2003. - Vol. 4. - P. 237-261.

• Ширина струи в месте ее формирования, сразу после прохождения клапана (vena contracta), коррелирует с размером отверстия регургитации.
• Проксимальная зона конвергенции (площадь проксимальной струи регургитации) - показатель, позволяющий, по крайней мере теоретически, определить степень регургитации, рассчитать объем и фракцию регургитации, площадь отверстия регургитации, а практически являющийся очень полезным для разграничения умеренной и тяжелой степени регургитации. Данный метод основан на модели, при которой полусферы крови с различными скоростями, располагающиеся в вышележащей по отношению к регургитации камере, концентрируются вокруг отверстия регургитации, над местом конвергенции потока регургитации. Комбинация цветного и постоянноволнового допплеровских режимов позволяет рассчитать параметры, характеризующие тяжесть регургитации, наиболее важный из которых - площадь отверстия регургитации (сантиметры квадратные). Несмотря на множество ограничений метода, связанных с лежащей в его основе моделью, при удовлетворительном качестве изображения он работает достаточно хорошо.
• Характер кровотока в венах, впадающих в камеру, "принимающую" регургитацию (легочных венах при митральной регургитации и печеночных - при трикуспидальной).
• Другие признаки (см. разделы, посвященные отдельным клапанам).

Необходимо подчеркнуть, что оценка выраженности регургитации никогда не должна основываться только на одном из признаков. Необходим комплексный подход (см. табл. 4.4) с учетом всех доступных морфологических, допплеровских и, наконец, клинических данных [34].