У пациентов в стабильном состоянии с болями в груди в амбулаторных условиях выбор визуализирующей методики зависит от предтестовой вероятности и анамнеза ИБС. На рис. 3.3 проиллюстрирован потенциальный подход к больным с низкой и промежуточной предварительной вероятностью. У этих больных при первоначальной оценке проводят визуализацию атеросклеротических изменений. Как уже было упомянуто ранее, наличие атеросклеротических изменений может быть установлено с помощью оценки степени кальцификации венечных артерий и неинвазивной коронарографии. Хотя каждый метод имеет свои преимущества и недостатки (см. табл. 3.1), окончательно еще не установлено, какой из них предпочтительнее. Тем не менее предполагают, что для больных с клинической симптоматикой ангиография предпочтительнее, поскольку она предоставляет более полную информацию, в том числе о наличии некальцинированных бляшек, их расположении и тяжести заболевания.

Рис. 3.3. Потенциальный алгоритм исследования анатомии и функций для диагностики и лечения ИБС у пациентов с низкой и промежуточной предтестовой вероятностью этого заболевания. При низкой и промежуточной предтестовой вероятности целесо-образно выполнять исследования для визуализации атеросклеротических поражений с целью оценки распространенности поражений, таким образом доля больных, потенциально нуждающихся в реваскуляризации, будет меньше.
На основании данных визуализации атеросклеротических изменений (см. главу 17) пациентов можно разделить на следующие группы:

• без атеросклеротических изменений;
• с атеросклеротическими изменениями, но без сужения просвета (степень стеноза lt;40%);
• пограничной тяжести (степень стеноза 40-70%);
• с тяжелыми атеросклеротическими изменениями и сужением просвета gt;70% или стенозом ствола левой венечной артерии и/или трехсосудистым поражением.
  

У больных с пограничными стенозами (сужение просвета 40-70%) физиологическое значение последних и, следовательно, врачебная тактика остаются неопределенными. В свете этого необходимо дополнительное обследование для выявления ишемии с целью определения оптимальной терапевтической стратегии. Как было отмечено ранее, ряд методик доступен для выполнения этой задачи с более или менее аналогичной диагностической точностью. Таким образом, доступность и опыт на местах определяют выбор конкретной методики.
В ситуации, когда предварительная вероятность ИБС низкая или промежуточная, визуализация атеросклеротических изменений исключит ИБС у значительной части пациентов. Им можно отменить интенсивное медикаментозное лечение и наблюдение. Больным с признаками атеросклероза, но без стеноза (сужение просвета lt;40%) может быть показано назначение антиатеросклеротической терапии или ее усиление. Однако если обструктивные поражения отсутствуют, никакие дополнительные исследования для выявления ишемии или инвазивная коронарография на данном этапе не нужны. У пациентов с пограничными атеросклеротическими изменениями (степень стеноза просвета 40-70%) дальнейшую тактику определят результаты исследований на выявление ишемии. Если ишемический тест отрицательный, нет показаний к инвазивной коронарографии и возможной реваскуляризации. Однако больной имеет подтвержденный атеросклероз, и ему необходимо назначение или усиление медикаментозной терапии. С другой стороны, если выявлена ишемия, больного можно направить на инвазивную коронарографию и возможную реваскуляризацию. Аналогичным образом, если обнаружены тяжелые атеросклеротические изменения, может быть предпочтительным прямое направление на инвазивную коронарографию.
У больных со средней и высокой предтестовой вероятностью ИБС либо с установленной ИБС выбор визуализирующего метода должен определяться возможностью выявления ишемии. Этот подход проиллюстрирован на рис. 3.4. У таких больных визуализация атеросклеротических изменений имеет ограниченную ценность, так как степень атеросклероза либо известна, либо предполагается. Соответственно наличие и степень ишемии определяет дальнейшую тактику. У значительной части больных действительно будет обнаружена ишемия, и за этим последует направление на инвазивную коронарографию с возможной реваскуляризацией. У больных без ишемии вероятность атеросклероза остается высокой. Соответственно им по-прежнему показаны интенсивное медикаментозное лечение и тщательный мониторинг.

Рис. 3.4. Потенциальный алгоритм исследования анатомии и функций для диагностики и лечения ИБС у пациентов с промежуточной и высокой предтестовой вероятностью этого заболевания. При промежуточной и высокой предтестовой вероятности или установленной ИБС целесо-образно выполнять исследования для выявления ишемии, таким образом доля больных, потенциально нуждающихся в реваскуляризации, будет выше.