Для пациентов с промежуточной и высокой вероятностью ИБС или с установленным диагнозом ИБС клинический вопрос, который требует ответа, - есть ли ишемия. Способность визуализирующих методик в сочетании с нагрузкой определить как тяжесть, так и локализацию ишемии - важное преимущество по сравнению с ЭКГ-нагрузочной пробой (см. главы 2 и 25) и методиками, визуализирующими атеросклеротические изменения. Это преимущество способно
помочь решить, когда нужно рассматривать уместность инвазивной ангиографии и реваскуляризации. Действительно, данные исследований свидетельствуют о явном увеличении выживаемости при коронарной реваскуляризации по сравнению с медикаментозным лечением при умеренной и тяжелой ишемии [8]. В сочетании с клиническими характеристиками (такими, как симптомы) наличие и степень ишемии остаются важными критериями для дальнейшего направления больных на инвазивную коронарографию и реваскуляризацию [9].
Таким образом, у пациентов с высокой предварительной вероятностью ИБС или с установленным диагнозом и типичными симптомами (когда решается клинический вопрос: есть ли необходимость в инвазивной ангиографии и реваскуляризации) предпочтительны тесты для выявления ишемии. Хотя больных с клинической симптоматикой и высокой предварительной вероятностью ИБС можно сразу направлять на инвазивную коронарографию, анализ эффективности затрат показал, что предварительное выявление ишемии визуализирующими методами (с последующим направлением на инвазивную коронарографию только больных с выявленной ишемией или высоким риском) может быть предпочтительным по сравнению с направлением на инвазивную коронарографию без предварительного обследования [10, 11].
Для выявления ишемии доступны различные методы визуализации, в том числе ядерные способы определения перфузии и стресс-ЭхоКГ (или МРТ). Эти методы основаны на демонстрации стресс- индуцированных нарушений движения стенок или нарушения кровоснабжения, что свидетельствует об ишемии.
В ядерных методиках для оценки кровоснабжения миокарда в покое и при нагрузке используют радиоактивные метки, что обеспечивает чувствительность и специфичность обнаружения ИБС приблизительно 90% [12] (см. также главу 7). Пример больного с ишемией (по данным ОФЭКТ) приведен на рис. 3.2. Ядерные методики визуализации включают ОФЭКТ и ПЭТ. Основное преимущество ПЭТ перед ОФЭКТ - более высокое разрешение и возможность абсолютной количественной оценки кровоснабжения. В дополнение к визуализации перфузии внедрение ЭКГ- синхронизированных ОФЭКТ- и ПЭТ-изображений позволило оценивать движение стенок.

Рис. 3.2. Выявление ишемии при нагрузочной пробе с визуализацией кровоснабжения миокарда. 58-летний мужчина в амбулаторных условиях с жалобами на стабильные боли в груди и повышенным риском ИБС. Пациент был направлен на ОФЭКТ. При исследовании выявлено значительное нарушение кровоснабжения миокарда во время пробы с аденозина фосфатом, которое разрешилось в покое, что указывает на наличие ишемии. В дальнейшем больной был направлен на инвазивную коронарографию с последующей реваскуляризацией.
Стресс-ЭхоКГ выявляет нарушение движения стенок ЛЖ в покое и при нагрузке с чувствительностью и специ-фичностью в пределах 80-84% для обнаружения ИБС [13]. В дополнение к движению стенок внутривенное введение контраста позволяет оценить кровоснабжение миокарда.
При МРТ можно применять фармакологические нагрузочные пробы, если при физической нагрузке затруднено сканирование. Как и при ЭхоКГ, можно увидеть движение стенок ЛЖ, и первый пассаж контраста по-зволяет оценить кровоснабжение миокарда. Чувствительность и специфичность обнаружения ИБС находятся в диапазоне 84-89% и составляют 84% для кровоснабжения и движения стенок [13].