Первым шагом диагностического поиска у каждого больного с СН должно быть установление или исключение ИБС, так как это заболевание - наиболее распространенная причина СН. Инвазивная коронография остается методом выбора для определения наличия, локализации и степени поражения венечных артерий, в случае необходимости может быть выполнено чрескожное вмешательство [14]. Недавно МСКТ стали рассматривать как альтернативную методику с отличной точностью диагностики у больных с подозрением на ИБС, хотя существует не очень много данных о больных с СН [15]. Если выявлена ИБС, следует обсудить возможность реваскуляризации, показания к которой определяются не только подходящей анатомией венечных артерий, но и наличием ишемии и жизнеспособности миокарда (см. "Ишемия и жизнеспособность").
Если ИБС исключена, другие визуализирующие методы в сочетании с клиническими и лабораторными данными могут способствовать выяснению этиологии СН. При неишемической кардиомиопатии как ЭхоКГ, так и МРТ предоставляют исчерпывающую информацию об анатомии и функционировании сердца [16, 17]. Размеры предсердий и желудочков, функции левого и правого желудочка, диастолическая функция и давление наполнения, клапанные структуры, вид миокарда, выпот в полость перикарда - все это можно оценить с помощью ЭхоКГ и МРТ [16, 17] (см. также главы 4 и 5). Применение внутривенного контраста во время ЭхоКГ может облегчить оценку структуры желудочков, например трабекул при некомпактном миокарде, а также крипт и аневризм ПЖ при аритмогенной кардиомиопатии ПЖ (см. главы 9 и 18; рис. 3.6, см. рис. 3.1, 3.2, 3.3, 3.4) [18]. При МРТ использование Т1- и Т2-взвешенных "турбо"-спин последовательностей полезно для оценки перикарда при необходимости дифференциальной диагностики констриктивной и рестриктивной кардиомиопатий [17]. Используют специальные протоколы для выявления повышенного содержания воды в миокарде, что свидетельствует об отеке и воспалении, как при миокардите и саркоидозе. МРТ имеет уникальное значение для оценки больных с СН, вызванной избытком железа. При подозрении на гемохроматоз содержание и распределение железа в миокарде можно определять как при первичном обследовании, так и отслеживать его изменения в ходе лечения при помощи Т2-взвешенного изображения миокарда. Введение контрастных веществ на основе гадолиния помогает обнаружить фиброз миокарда и рубцовую ткань; типичная картина накопления контраста помогает определить этиологию неишемической кардиомиопатии. Таким образом, первый шаг диагностического поиска у больного с СН - подтверждение или исключение ИБС с помощью инвазивной коронарографии или, возможно, МРТ. При неишемической кардиомиопатии ЭхоКГ и МРТ предоставляют обилие информации для постановки диагноза и лечения.